Senin, 18 April 2011

nursing care plan


PERENCANAAN, PELAKSANAAN

Nama
:
Ny. I

Diagnosa Medis
:
Post op Salpingo - oophorectomy

Umur

:
40 th

No. Medrec
:
04050001

No. Tgl

Diagnosa Perawatan

PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
Tujuan
Intervensi
Rasional
1
2
3
4
5
6
1.
2-1-04
Pola nafas  tidak efektif    ber -hubungan dengan adanya sekret pada jalan nafas ditandai dengan :
DS :
-         Klien mengatakan merasa ada lendir pada tenggorokan nya tapi susah untuk dikeluarkan
-         Post anestesi umum
DO :
-          Terdapat lendir pada lubang hidung
-          Frekuensi nafas 20 x / menit
-          Bunyi nafas broncho trakhea terdengar ronchi
Tupan :
Pola nafas efektif
Tupen :
Dalam perawatan 1 hari diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria :
-          Frekuensi nafas 16 x / menit
-          Tidak ada lendir pada lubang hidung
-          Lendir pada tenggorokan dapat keluar
-          Bunyi nafas broncho / trakhea bersih
1.     Bersihkan lendir pada   lubang hidung







2.     Beri minum air hangat






3.     Bantu   klien untuk merubah posisi miring kiri atau kanan jika  ada   batuk   atau mengeluarkan lendir
4.     Beri informasi pentingnya mobilisasi untuk membantu menghilangkan lendir pada tenggorokan







5.     Lakukan claping ada daerah yang terdapat sekret
1.     Melancarkan    udara masuk melalui rongga hidung






2.     Dapat    melepaskan lendir  yang  menempel pada tenggorokan




3.     Mempermudah   jika akan   mengeluarkan lendir   dan mengurangi penarikan otot perut saat batuk

4.     Dengan   mobilisasi, peredaran    darah menjadi lancar sehingga sisa narkose umum terbuang begitu juga dengan lendir yang menempel pada tenggorokan




5.     Untuk merangsang lendir keluar
1.    Jam 08.00
Membersihkan lendir pada rongga hidung dengan menggunakan tissu
Reaksi respon : keadaaan      rongga hidung   bersih dan klien merasa nyaman
2.    Jam 08.15
Memberikan minum air hangat satu gelas           ( sedikit- sedikit )
Reaksi respon :   klien mengatakan   lendir berkurang    pada tenggorokan
3.    Membantu    klien merubah posisi miring
Reaksi respon : klien merasa nyaman


4.    Memberikan penjelasan pada klien tentang pentingnya mobilisasi jalan untuk menghilangkan lendir yang menempel pada tenggorokan
Reaksi respon : klien mengerti dan mau mencoba duduk, klien mengatakan mau mencoba jalan besok
5.      Jam 08.30
Melakukan claping pada daerah punggung atas
Reaksi respon: sekret keluar dan klien mengatakan tenggorokan sudah terasa enak
2.
2-1-04
Gangguan rasa nyaman nyeri sedang berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan : fase inflamasi ditandai dengan :
DS :
-         Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
-         Klien mengatakan nyeri bertambah bila bergerak
-         Klien mengatakan nyeri seperti diiris-iris dan perih
DO :
-         Ekspresi wajah klien meringis bila bergerak
-         Skala nyeri 3 (0-5)
-         Terdapat luka insisi salpingo – oophorectomy hari ke-1
-         Tanda-tanda vital :
s         Tekanan darah :   150/90 mmHg
s         Nadi : 94 x / menit
s         Respirasi : 20 x / menit
s         Suhu tubuh : 37o C
Tupan :
5 hari Nyeri hilang
Tupen :
Kualitas    nyeri   berkurang   dalam   waktu     3   hari     dengan kriteria :
-     Klien     dapat mentoleransi nyeri
-     Ekspresi   wajah tidak   meringis
-     Skala nyeri 1
-     Tanda-tanda   vital dalam    batas normal :
s      Tensi : 120/80 mmHg
s      Nadi : 60 -100 x / menit
s      Suhu : 36 -37oC
s      Respirasi : 16 - 20 x / menit
1.      Evaluasi derajat nyeri dan catat tanda-tanda vital dan emosi







2.      Bantu      klien mendapatkan   posisi yang nyaman  dengan posisi  klien  miring pada  bagian  perut diganjal bantal



3.      Ajarkan teknik penanganan nyeri dengan masase pada daerah luka teknik dan distraksi




4.      Kolaborasi untuk pemberian analgetik Dolos 3 x 1 kaplet per oral
1.             
1.      Merupakan intervensi monitoring   yang efektif, karena tingkat kegelisahan mempengaruhi reaksi nyeri





2.      Dapat     mengurangi ketegangan    otot sehingga   diharapkan nyeri berkurang





3.      Masase  pada daearah luka dan  distraksi dapat   mengalihkan perhatian   klien terhadap nyeri




4.      Dapat   menekan pelepasan substansi “P” dan bradikinin sehingga dapat menurunkan ambang nyeri
1.    Jam 07.30
Mengukur tanda-tanda vital, Tensi : 150/ 90 mmHg, N : 80 x / menit, R : 20 x / menit, Suhu : 37,1oC   dan mengobservasi derajat nyeri
Reaksi respon : tidak ada penaikan suhu, nadi, tensi dan respirasi
2.    Jam 08.45
Mengatur   posisi klien dengan posisi miring   dengan diganjal   bantal pada   bagian belakang   dan depan   ( posisi memeluk bantal )
Reaksi respon : klien merasa nyaman
3.    Melakukan teknik distraksi dengan mengajak ngobrol klien   dan mengajarkan masase   pada daerah sekitar luka bila nyeri
Reaksi respon : klien terlihat nyaman

4.    Jam 09.00
Memberikan therapi   analgetik Dolos 1 kaplet per oral.
Reaksi respon : tidak tampak reaksi komplikasi
3.
2-1-04
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan : fase inflamasi ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan  nyeri pada luka operasi
DO :
-          Terdapat luka insisi  masih tertutup verban
-          Bentuk insisi vertikal
-          Panjang luka + 12 cm


Tupan :
Kulit kembali normal
Tupen :
Dalam jangka waktu 4 hari integritas kulit berkurang dengan kriteria :
-    Keluar cairan pada luka insisi berwarna kuning dan selanjutnya luka tertutup dan kering
-    Klien tidak mengeluh nyeri
1.    Monitor keadaan  luka dan laporkan bila ada tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak, nyeri dan panas.

2.    Bersihkan daerah sekitar insisi dan rawat luka dengan cara septik dan antiseptik







3.    Lanjutkan pemberian therapi antibiotik Tyasin 1 gr (IV) dan metronidazol 500 ml (IV) sesuai program

1.    Agar segera mengetahui bila luka terjadi sesuatu





2.    Menghindari mikro organisme  masuk dan dengan teknik septik  dan anti septik mengurangi kontaminasi mikro organisme dan membunuh kuman




3.    Antibiotik mampu membunuh mikro organisme penyebab infeksi



1.      Jam 07.00
Memonitor keadaan luka
Reaksi respon : luka masih tertutup verban, verban bersih dan kering
2.      Menjaga   dan mempertahankan kebersihan luka dengan menganjurkan mengganti gurita tiap hari, tidak melakukan perawatan luka karena baru hari ke-1
Reaksi respon : klien mau menjaga kebersihan daerah luka
3.      Jam 09.00
Memberikan therapi Tyasin 1 gr (IV) dan Metronidazol 500 ml (IV) sesuai program
Reaksi respon : tidak tampak reaksi komplikasi
4.
2-1-04
Defisit perawatan diri : personal hygiene berhubungan dengan keterbatasan gerak akibat  nyeri, ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan nyeri bila bergerak
DO :
-    Klien tampak terlentang terus ditempat tidur
-    Aktifitas dibantu keluarga dan perawat
-    Kulit klien teraba lengket
-    Gigi kotor dan bau mulut
-    Kuku kedua tangan dan kedua kaki kotor dan panjang
-    Klien mandi  lap 1 x / hari tanpa meng- gunakan sabun
Tupan :
Personal hygiene baik
Tupen :
Dalam jangka waktu 2 hari pasien mampu merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan orang lain dengan kriteria :
-    Klien dapat duduk
-    Aktifitas sehari-hari dilakukan sediri
-    Gigi bersih
-    Kuku kedua tangan dan kedua kaki bersih dan pendek
-    Klien dapat mandi sendiri minimal 1 x / hari menggunakan sabun

1.    Bantu     klien dan fasilitasi dalam melakukan personal hygiene :

-         Mandi




-         Oral hygiene



-         Bersihkan dan potong kuku  tangan dan kaki





2.    Motivasi klien untuk mencoba melakukan personal hygiene sendiri bila nyeri berkurang dan dukung klien bila mampu untuk melakukannya


3.    Latih klien untuk mobilisasi bertahap : miring kanan / miring kiri, duduk dan jalan



1.    Memberikan kemudahan klien untuk    melakukan personal hygiene :


-         Dapat melancarkan peredaran darah dan membersihkan kulit


-         Dapat membersihkan gigi dari sisa-sisa makanan dan mencegah bau mulut
-         Menghindari mikro organisme menempel pada kuku





2.    Latihan    kegiatan minimal yang berhasil dapat meningkatkan motivasi untuk sering berlatih





3.    Dengan mobilisasi jalan peredaran darah menjadi lancar dan membantu mempercepat proses penyembuhan luka



1.    Jam 08.00
Membantu klien dan memfasilitasi dalam melakukan personal hygiene :
-       Jam 08.00 memandikan  klien dengan cara mandi lap dan menggunakan sabun mandi
-       Jam 08.10 menggosok gigi dengan menggunakan pasta gigi
-       Jam 08.15 memotong dan membersihkan kuku pada kedua tangan dan kaki
Reaksi respon : klien mengatakan akan melakukan personal hygiene sendiri
2.    Melatih klien untuk mencoba aktifitas minimal seperti  :
-Makan dan minum
-Merapihkan rambut
-Mengganti baju
Reaksi respon : klien mampu melakukan aktifitas minimal

3. Melatih klien untuk mobilisasi duduk
Reaksi respon : klien tidak mau melakukan mobilisasi jalan karena masih nyeri, tapi klien mau melakukannya besok
5.
2-1-04
Resiko    konstipasi berhubungan dengan motilitas    usus menurun    akibat narkose    umum ditandai   dengan :
DS :
Klien mengatakan belum BAB 2 hari, biasanya klien BAB setiap hari 1 x
DO :
-         Bising usus 8 x / menit lemah
-         Klien post op salpingo – oophorectomy dengan narkose umum



Tupan :
BAB lancar
Tupen :
Dalam jangka waktu 2 hari klien dapat BAB dengan kriteria :
-         Klien mengatakan sudah BAB
-         Bising usus kuat 5-35 x / menit
1.      Anjurkan banyak minum + 1500-2500 cc


2.      Bantu dan anjurkan klien untuk mobilisasi duduk


3.      Monitor bising usus tiap 30 menit



4.      Anjurkan makan tinggi serat ( sayuran dan buah-buahan )
1.      Absorpsi air dalam kolon cukup sehingga mencegah faeces menjadi keras

2.      Mobilisasi dapat merangsang pergerakan usus


3.      Untuk mengetahui keadaan bising usus lemah / kuat


4.      Serat dapat membantu menyerap cairan sehingga tidak menjadi padat
1.      Jam 08.15
Memberikan minum ½ gelas ( sedikit-sedikit )
Reaksi respon : air minum habis ½ gelas
2.      Membantu klien pada posisi duduk
Reaksi respon : klien merasa nyaman dengan posisi duduk
3.      Jam 08.30
Mendengarkan bising usus ditiap kuadran
Reaksi respon : bising usus kuat, 10 x / menit
4.      Menganjurkan untuk makan sayur-sayuran dan buah-buahan
Reaksi respon : klien mau melakukannya karena klien menyukai sayur-sayuran dan buah-buahan
6.
2-1-04
Resiko gangguan aktualisasi : menopause dini berhubungan dengan ketidaktahuan tentang perubahan fisik : Sistem Reproduksi ditandai dengan :
DS :
- Klien menanyakan keadaan penyakitnya dan bagaimana keadaannya nanti setelah operasi
-         Klien mengatakan tidak ingin punya anak lagi
DO :
-         Klien pasca salpingo – oophorectomy
-         Umur klien 40 tahun
-         Klien sudah mempunyai anak 4 orang
Tupan :
Dalam waktu 5 hari aktualisasi tidak terganggu
Tupen :
Setelah diberikan penkes pada hari ke-3 diharapkan klien :
-         Tidak terlihat cemas karena aktualisasinya
-           Klien mengerti tentang apa yang disampaikan
-           Klien tidak bertanya-tanya lagi / mengeluh tentang keadaannya nanti
-           Klien tidak tampak murung selama perawatan di Rumah sakit

1.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan hormon estrogen dan memberikan penjelasan tentang kerja obat dalam Sistem Reproduksi : proses menstruasi
2.      Beri penjelasan tentang perubahan fisik : Sistem Reproduksi sebagai dampak tindakan Salpingo - oophorectomy
1.      Menambah pengetahuan klien tentang pentingnya obat hormon estrogen dan tentang kerja obat





2.      Menambah pengetahuan klien tentang perubahan fisik dan dapat mencegah gangguan aktualisasinya : Sistem Reproduksi
1.      Jam 10.00
Mendampingi klien ketika dokter memberikan penjelasan kepada klien
Reaksi respon : klien mengatakan sudah mengerti dan ingin mendapatkan pengobatan hormon
2.      Menjelaskan tentang perubahan fisik Sistem Reproduksi
Reaksi respon : klien mengerti

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar