Rabu, 20 April 2011

Makalah Askep


BAB I
PENDAHULUAN

A.          Latar Belakang
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

b. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Dan dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)

Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial. (Satyanegara, 1998)

B.           Pengertian
Menurut WHO (1997) stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

Menurut Sylvia A. Price (1995) pengertian dari stroke adalah suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisma dan kelainan perkembangan.

Menurut Susan Martyn Tucker (1996), definisi stroke adalah awitan defisit neurologis yang berhubungan dengan penurunan aliran darah serebral yang disebabkan oleh oklusi atau stenosis pembuluh darah karena embolisme, trombosis, atau hemoragi, yang mengakibatkan iskemia otak.

Dari beberapa pendapat tentang stroke diatas, maka ditarik kesimpulan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak.


Stroke dibagi menjadi dua :
a. Stroke Non Haemoragik
Yaitu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia. Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu Stroke embolik dan Stroke trombotik.

b. Stroke Haemoragik
Yaitu suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk.

C.          Etiologi
·         Embolismerelex
·         Trombosis
·         Atreosklerosis
·         Perdarahan intra Cranial
·         Hipertensi

D.          Gejala-gejala
·         Perubahan tingkat kesadaran
·         Kehilangan sensasi & refkex
·         Kelemahan umum
·         Tous otot spastic atau flaxid
·         Besar pupil tak sama
·         Ptosis klopak mata
·         Devisit Visual
·         Peningkatan tekanan darah
·         Paralysis: Unilateral/ Bilateral
·         Disfungsi komunikasi
·         Disfagia
·         Inkonensia kandung kemih & usus
·         Mual dan muntah

E.           Faktor Resiko
1.      Hipertensi,
Dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.
2.      Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.
3.      Kelainan jantung / penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
4.      Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.
5.      Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.
6.      Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.
7.      Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.
8.      Kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

  1. Patofisiologi
Defisit Neuralogi


 


Hilangnya fungsi otak


Berkurangnya suplai darah menuju otak


 

Menyebabkan perdarahan dari robekan pada dinding pembulu darah

Menyebabkan kehilangan sementara/ permanent gerakan, berfikir, dan memory 

















BAB II
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
a.      Identitas Klien
Nama                          : Ny. A
Umur                          : 52 Tahun
Jenis Kelamin             : Perempuan
Agama                        : Islam
Pendidikan                 : -
Pekerjaan                    : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan      : Kawin
Suku/Bangsa              : Sunda/Indonesia
Alamat                       : Ds. Sindang Sari Rt 04 Rw 02 Kec. Paseh
Tanggal Masuk           : 16 Agustus 2010
Tanggal Pengkajian    : 18 Agustus 2010
Ruang                         : Flamboyan Kamar A-IH
Diagnosa Medis         : Stroke Infark Sistem Carotis Sinistra dengan factor
  Hipertensi
No. CM                      : 206525

b.      Identitas Penanggung jawab
Nama                                  : Tn. A
Umur                                  : 53 Tahun
Jenis Kelamin                     : Laki-laki
Agama                                : Islam
Pekerjaan                            : Supir
Alamat                                : Ds. Sindang Sari Rt 04 Rw 02 Kec. Paseh
Hubungan dengan klien     : Suami klien






II. RIWAYAT KESEHATAN.
a.      Keluhan Utama
Klien mengeluh sakit kepala bagian kanan dan terasa ditusuk benda tajam.
b.      Riwayat Kesehatan Sekarang
Menurut keterangan yang diperoleh dari  keluarga klien, kurang lebih setengah jam sebelum masuk rumah sakit klien tiba-tiba lumpuh anggota gerak kiri, saat sedang istirahat.
Klien mengeluh sakit kepala bagian kanan dan terasa seperti di tusuk-tusuk benda tajam. Sekala 3 (0-5),  nyeri dirasakan terus-menerus terutama jika klien terbangun dari tidur.
c.       Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut keterangan yang di dapat dari keluarga klien, klien mempunyai Hipertensi, dan control tidak teratur, tekanan darah pada saat control terakhir 170 mmHg. Keluarga juga menuturkan klien suka mengkonsumsi jengkol, jeroan, kopi, dan suka merokok.
d.      Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan keluarga klien dalam keluarga klien bannyak dari anggota keluarga yang mempunyai penyakit Hipertensi, dan salah satu dari anggota keluarga klien ada yang menderita Stroke.

III. PEMERIKSAAN FISIK.

a.   Keadaan Umum
Kesadaran Somnolen
GCS 11 : E4M4V3 
Tanda-tanda Vital
            Tekanan Darah            : 230/120 mmHg
            Nadi                            : 64 x/ menit
            Respirasi                      : 24 x/ menit
Suhu                            : 36o C




b.   Head To Toe
·        Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam beruban (putih), distribusi rambut merata, tidak terdapat parasit (ketombe, kutu). Tekstur kulit kepala lembut, rambut berminyak dan lengket, tidak terdapat lesi, tidak ada massa, dan tidak ada nyeri tekan.  
·        Mata
Bentuk kedua mata simetris, sclera keruh, diameter kedua pupil sama, warna iris kedua mata sama, tidak terdapat serumen, konjuktiva tidak anemis. Tidak ada nyeri tekan pada kelenjar lakrimaris. Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca nama perawat pada jarak 30 cm, pergerakan bola mata tidak sama ( kanan normal, kiri kaku), refleks pupil kedua mata terhadap cahaya baik.
·        Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat serumen dan lendir, PCH (-). Tidak ada nyeri tekan pada sinus. Fungsi penciuman baik terbukti dengan klien dapat mencium bau minyak kayu putih.
·        Telinga
Bentuk kedua telinga simetris, kedua telinga sejajar dengan ekternal mata, tidak terdapat serumen. Tekstur kulit telinga lembut, tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nodul. Fungsi pendengaran baik terbukti dengan klien dapat menjawab pertanyaan perawat.
·        Mulut
Bentuk bibir tidak simetris (sebelah kiri rero +), warna bibir hitam dan tidak ada sianosis, mukosa bibir lembab, lidah kotor dan putih, gigi kotor, gigi taring sebelah kiri tanggal, gigi berwarna kuning, gusi merah muda dan lembab, uvula berada ditengah dan tidak ada pembengkakan, refleks menelan +.
·        Leher
Bentuk lehar simetris, gerakan leher kaku, tidak terdapat lesi, kaku kunduk +, tidak ada pembesaran KGB -, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JPV.

·        Dada
Bentuk dada simetris, warna dada sawo matang, pergerakan dada sama, tidak terdapat lesi. Bunyi perkusi paru resonan. irama nafas regular, bronchi -, wheezing -, bunyi jantung terdengar BJ I dan BJ II murni regular.
·        Abdomen
Bentuk perut simetris, tidak terdapat lesi, bising usus 15x/menit, tidak ada pembesaran hepar, ginjal tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen. Hasil perkusi hepar dullness.
·        Genital
Tidak ada pembesaran labia, warna labia merah muda, daerah selangkangan berwarna hitam. Dan terpasang pempers.
·        Ekstermitas
Ø      Atas
Bentuk simetris, tidak ada pergerakan pada tangan kiri, kuku tampak kotor dan panjang, pada tangan kiri terpasang infuse KA-EN 20 gtt/menit. Turgor kulit baik, CRT < 2 detik.
Ø      Bawah
Bentuk simetris, tidak ada pergerakan pada kaki kiri, tidak ada oedema, turgor kulit baik, CRT < 2 detik, thopus - kanan/kiri.
·        Motorik Tonus
5
0
5
0
·        Sensorik
+
-
+
-


IV. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
No
Kebutuhan
Saat Sehat
Saat Sakit
1.








2.











3.



4.
Nutrisi
a.       Makan
Frekuensi
Jenis Makanan
Keluhan
b.      Minum
Frekuensi
Jenis Minuman
Keluhan
Eliminasi
a.       BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
b.      BAK
Frekuensi

Warna
Keluhan

Istirahat Tidur
a.       Malam
b.      Siang 

Personal Hygiene
a.       Mandi
b.      Gosok gigi
c.       Cuci rambut
d.      Gunting kuku
e.       Ganti pakaian


3x/hari, 1 porsi habis
Nasi + Lauk pauk
-

Sering
Air putih, kopi, teh tawar
-


1x/hari
Lembek
Khas fecese
-

Sering

Khas urine
-


7-8 jam/hari
-


2x sehari
2x sehari
3x seminggu
1x seminggu
2x sehari


3x/hari, ½ porsi
Bubur + Lauk pauk
-

Berkurang
Air putih, susu
-


-
-
-
Belum BAB

Tidak tentu, pakai pempers
Khas urine
-


10-11 jam
10-11 jam


1x sehari, diseka
-
-
-
1x sehari

V. DATA PSIKOLOGIS
1.      Konsep Diri
·         Gambaran Diri
Klien mengatakan tubuhnya ciptaan tuhan dan klien mensyukuri semua yang ada.
·         Identitas Diri
Klien mengatakna dirinya adalah anak ke 3 dari 10 bersaudara.
·         Peran
Klien mengatakan dirinya adalah seorang istri dan ibu dari beberapa anak.
·         Ideal Diri
Klien mengatakan  ingin cepat sembuh dan pulang kerumah.
·         Harga Diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dan rendah diri dengan keadaan dirinya.
2.      Status Emosi
Klien tampak tenang, tidak mudah tersinggung dan emosinya stabil.

VI. DATA SOSIAL
            Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti dengan adanya anggota keluarga klien yang dating serta menunggu klien secara bergantian. Hubungan klien dengan perawat dan dokter sangat baik, terbukti klien dapat berkerja sama dalam hal pemeriksaan.

VII. DATA SPIRITUAL
            Klien dan keluarga mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari tuhan.

VIII. DATA PENUNJANG
1.      Data Laboraturium.
No
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
1.





2.
Hematologi
Ø      Hemoglobin
Ø      Leukosit
Ø      Hematokrit/ PCU
Ø      Trombosit

Kimia Klinik
Ø      Glukosa Swaktu
Ø      Kolesterol
Ø      Trig Listerin
Ø      Ureum
Ø      Kreatinin

11,1
10.400
40
171.000


79
95
138
41
1.20

L: 14-15; P: !2-16
Dewasa: 4000 - 10.000
L: 40-50; P: 40-50
150.000 – 450.000


74 – 100
< 200
< 150
20 – 40
L: 0.5-1.1; P: 0.5-0.9

g/dl
/mm
%
/mm


mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl


2.      Data Diagnostik.
Stroke Infark Sistem Carotis Sinistra dengan factor Hipertensi.

3.      Terapi.
Jenis Therapi
Dosis
Cara Pemberian
Assering + Pirasetam 3 gr
Ranitidin
Citicolin 500 mg
Furosemide
Pysolan
Sanmag
Captropil 25 mg
Nuroacone
20 gtt/menit
2 x 1 ampul
2 x 1 vial
1 x 1 ampul
1 x 1 tablet
1 x 1 sendok teh
3 x 1 tablet
1 x 1 tablet
Infuse
IV
IV
IV
Oral
Oral
Oral
Oral

IX. ANALISA DATA
No
Symptom
Etiologi
Problem
1
DS :
-          Klien mengeluh nyeri kepala bagian kanan

DO :
-          TD 230/120 mmHg
-          Nadi 64x/menit
-          RR 24x/menit
-          Suhu 36oC
-          Skala nyeri 3 (0-5)


Perubahan perfusi jaringan otak
 

Suplai O2 dan glukosa keotak berkurang


 

Terjadi perubahan metabolisme aerob menjadi anaerob diotak


 

Pembentukan asam laktat sebagai hasil metabolisme anaerob


 

Akumulasi asam laktat
Merangsang reseptor nyeri dikorteks cerebri


 

Nyeri dipersepsikan


Gangguan rasa nyaman nyeri
2
DS :
-          Keluarga mengatakan ekstermitas bagian kiri klien lemah dan tidak bisa bergerak.

DO :
-          Klien terlihat lemah
-          Bedrest
-          ADL dibantu
Perubahan perfusi jaringan otak
 

Suplai O2 dan glukosa
kehemesperium cerebri dan kelobus frontalis pada area precentalis terganggu

Terjadi kerusakan

Hemisperium berhubungan dengan anggota tubuh


 

Transmisi impuls ke LMN terganggu menyebabkan kelemahan tubuh


 

Ketidakmampuan pergerakan sendi


 

Mobilisasi terganggu

Gangguan mobilitas
3
DS : -
DO :
-          Klien terlihat kotor
-          Tercium bau dari tubuh klien
-          Tercium bau pesing
-          Rambut klien kotor, lengket dan berminyak
-          Kuku klien terlihat panjang dan kotor
Perdarahan intracerebral

Kerusakan upper motor neuron


 

Paralisis dari tonus otot voluntir


 

Penurunan otot voluntir
 

Penurunan kekuatan otot, tonus, aktivitas refleks


 

Personal hygine terganggu


Gangguan personal hygine











Tidak ada komentar:

Poskan Komentar