Senin, 18 April 2011

askep jiwa paling lengkap


BAB I
PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang Masalah
Sehat adalah suatu keadaan sejahtera badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi. (undang-undang kesehatan No. 23 Tahun 1992) dan sehat adalah suatu keadaan sejahtera fisik, mental dan sosial yang tidak hanya terbatas pada bebas dari penyakit atau kelemahan saja. (WHO, 1947 dan UU Pokok kesehatan No. 9 tahun 1960).
Ditinjau dari dua pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa kesehatan jiwa merupakan bagian integral dari kesehatan pada umumnya dan merupakan bagian penting dalam kehidupan agar berfungsi dengan baik dalam mencapai kesejahteraan. Namun pada kenyataan tidak setiap orang dapat mencapai derajat kesehatan optimal dengan ketidakmampuan berkembang secara wajar dan berfungsi dengan baik, sehingga menimbulkan berbagai konflik yang pada gilirannya membawa individu kedalam gangguan jiwa. Dengan demikian perawat kesehatan mempunyai peranan penting untuk meningkatkan derajat kesehatan secara menyeluruh baik fisik, sosial, spiritual sesuai dengan tuntutan dan kebutuhan dasar manusia, melalui asuhan keperawatan yang komprehensif dari pengkajian sampai dengan evaluasi.
Masalah kesehatan yang sering ditemukan misalnya adanya kecemasan yang meningkat pada seseorang yang merupakan stress psikis yang berkepanjangan. Kecemasan ada yang ringan ada yang berat, kecemasan ringan pada umumnya terjadi pada tingkat kehidupan sehari-hari dan dapat memotivasi individu untuk lebih berhati-hati, sedangkan kecemasan berat dapat mengganggu pikiran dan tingkah laku seseorang sehingga akan mengakibatkan penurunan kesadaran ataupun penurunan persepsi diantaranya dengan datangnya halusinasi. (Stuart and Sundeen, 1998 : 175)
Halusinasi merupakan persepsi panca indera, tanpa ada rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada indera pendengaran, penciuman, penglihatan, perabaan dan perasaan. Keadaan tersebut merupakan perilaku yang didasari oleh pengamatan psikologis dari dalam individu yang akan mempengaruhi individu dalam memenuhi kebutuhan dasarnya. (Keliath, 1998 : 4).
Perawat kesehatan mempunyai tugas untuk membantu mendorong individu untuk berhubungan dengan realita dan membantu mengontrol halusinasinya dengan memerlukan sikap yang professional, jujur dan sabar, juga mampu mengadakan pendekatan terhadap klien sebagai manusia seutuhnya. Namun, penyusun merasa kurang pengalaman dalam perawatan klien dengan perubahan sensori persepsi : halusinasi penglihatan, sehingga penyusun tertarik untuk membuat laporan dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. D Dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Penglihatan di Ruang Cenderawasih Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat”.

B.       Tujuan dan Kegunaan
1.    Tujuan
a.    Tujuan Umum
Memperoleh pengalaman secara nyata dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien Ny. D dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi penglihatan secara komprehensif meliputi aspek bio-psiko-sosial-spiritual dengan pendekatan proses keperawatan.
b.    Tujuan Khusus
1)        Mampu melakukan pengkajian status kesehatan klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi penglihatan.
2)        Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi penglihatan.
3)        Mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi penglihatan.
4)        Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi penglihatan
5)        Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi penglihatan dalam bentuk laporan.
2.    Kegunaan
a.       Bagi Penulis
Praktek Belajar Lapangan ini merupakan bahan evaluasi tentang penerapan proses perawatan yang didapat selama perkuliahan kedalam praktek keperawatan.
b.     Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai evaluasi program pendidikan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan dibidang keperawatan.
c.       Bagi Lahan Praktek
Dapat dijadikan sebagai sumbangan pikir bagi perawat, khususnya dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi penglihatan.
d.   Bagi Klien
Membantu memecahkan masalah kesehatan klien sehingga klien dapat meningkatkan dan memelihara derajat kesehatan yang optimal.

C.    Metode Penulisan dan Teknik Pengumpulan Data
Metode yang digunakan dalam penulisan laporan ini adalah metode Praktek Belajar Lapangan dengan pendekatan proses keperawatan. Adapun teknik pengumpulan data yang penulis gunakan adalah sebagai berikut:
1)      Wawancara
Dengan cara Tanya jawab atau menanyakan segala hal yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi klien guna memperoleh data yang dibutuhkan. Tanya jawab ditujukan kepada klien (autoanamnese) dan kepada keluarga (allonamnese).



2)      Pengamatan atau observasi langsung
Data yang dikumpulkan diperoleh dengan mengamati secara langsung perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
3)      Partisipasi aktif
Teknik ini dilakukan dengan cara langsung melakukan observasi untuk memperoleh data-data objektif.
4)      Pemeriksaan Fisik
Dapat dilakukan dengan cara:
a.       Inspeksi
Pemeriksaan dengan cara melihat bagaimana tubuh yang diperiksa melalui pengamatan.
b.      Palpasi
Pemeriksaan fisik melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan.
c.       Auskultasi
Pemeriksaan fisik melalui pendengaran, biasanya menggunakan stetoskop.
d.      Perkusi
Pemeriksaan fisik dengan cara mengetuk bagian tubuh dengan menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer.
5)      Studi Dokumenter
Data yang dikumpulkan diperoleh dari klien dan dari catatan perawat lain yang berhubungan dengan klien. Misalnya: buku status.
6)      Studi Kepustakaan
Dengan cara mempelajari buku-buku yang berhubungan dengan studi kasus baik buku perpustakaan maupun materi perkuliahan yang didapat.

D.    Sistematika Penulisan
Dalam penulisan laporan ini, penulis membagi dalam lima bab terdiri dari:
Bab I         : Pendahuluan, yang memuat informasi ringkasan dari laporan ini yang terdiri dari latar belakang, tujuan, kegunaan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.
Bab II        : Tinjauan teoritis, yang mengungkapkan teori berupa konsep dasar (pengertian dan psikodinamika) dan pendekatan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi penglihatan meliputi pengkajian termasuk penegakan diagnosa keperawatan dan perencanaan.
Bab III      : Tinjauan kasus, merupakan pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori persepsi; halusinasi penglihatan meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Bab IV      : Pembahasan, merupakan analisa terhadap kesenjangan terhadap teori dan kenyataan yang meliputi penilaian terhadap factor pencetus dan upaya pemecahan dalam menanggulangi masalah tersebut.
Bab V        : Penutup, merupakan bagian akhir yang terdiri dari kesimpulan dan  saran.



BAB II
LANDASAN TEORITIS
KONSEP DASAR GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

A.    Pengertian Halusinasi
Halusinasi merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi. Bentuk halusinasi ini bisa berupa suara-suara yang bising atau mendengung, tapi yang paling sering berupa kata-kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang agak sempurna. Biasanya kalimat tadi membicarakan mengenai keadaan pasien sedih atau yang dialamatkan pada pasien itu. Akibatnya pasien bisa bertengkar atau bicara dengan suara halusinasi itu. Bisa pula pasien terlihat seperti bersikap dalam mendengar atau bicara keras-keras seperti bila ia menjawab pertanyaan seseorang atau bibirnya bergerak-gerak. Kadang-kadang pasien menganggap halusinasi datang dari setiap tubuh atau diluar tubuhnya. Halusinasi ini kadang-kadang menyenangkan misalnya bersifat tiduran, ancaman dan lain-lain.
Persepsi merupakan respon dari reseptor sensoris terhadap stimulus esksternal ,juga pengenalan dan pemahaman terhadap sensoris yang diinterpretasikan oleh stimulus yang diterima. Jika diliputi rasa kecemasan yang berat maka kemampuan untuk menilai realita dapat terganggu. Persepsi mengacu pada respon reseptor sensoris terhadap stimulus. Persepsi juga melibatkan kognitif dan pengertian emosional akan objek yang dirasakan. Gangguan persepsi dapat terjadi pada proses sensori penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan pengecapan.
Menurut May Durant Thomas (1991) halusinasi secara umum dapat ditemukan pada pasien gangguan jiwa seperti: Skizoprenia, Depresi, Delirium dan kondisi yang berhubungan dengan penggunaan alcohol dan substansi lingkungan.
Berdasarkan hasil pengkajian pada pasien dirumah sakit jiwa Medan ditemukan 85% pasien dengan kasus halusinasi. Sehingga penulis merasa tertarik untuk menulis kasus tersebut dengan pemberian Asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi.


1.      Persepsi
Adalah proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu disadari dan dimengerti penginderaan/sensasi : proses penerimaan rangsang. Jadi gangguan persepsi adalah ketidakmampuan manusia dalam membedakan antara rangsang yang timbul dari sumber internal seperti pikiran, perasaan, sensasi somatik dengan impuls dan stimulus eksternal. Dengan maksud bahwa manusia masih mempunyai kemampuan dalam membandingkan dan mengenal mana yang merupakan respon dari luar dirinya.
Manusia yang mempunyai ego yang sehat dapat membedakan antara fantasi dan kenyataaan. Mereka dalap menggunakan proses pikir yang logis, membedakan dengan pengalaman dan dapat memvalidasikan serta mengevaluasinya secara akurat. Jika ego diliputi rasa kecemasan yang berat maka kemampuan untuk menilai realitas dapat terganggu. Persepsi mengacu pada respon reseptor sensoris terhadap stimulus eksternal. Misalnya sensoris terhadap rangsang, pengenalan dan pengertian akan
perasaan seperti : ucapan orang, objek atau pemikiran. Persepsi melibatkan kognitif dan pengertian emosional akan objek yang dirasakan.
Gangguan persepsi dapat terjadi pada proses sensoris dari pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. Gangguan ini dapat bersifat ringan, berat, sementara atau lama. (Harber, Judith, 1987, hal 725)
2.      Halusinasi
Merupakan salah satu gangguan persepsi, dimana terjadi pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan sensorik (persepsi indra yang salah). Menurut Cook dan Fotaine (1987), halusinasi adalah persepsi sensorik tentang suatu objek, gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua system penginderaan (pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan atau pengecapan), sedangkan menurut Wilson (1983), halusinasi adalah gangguan penyerapan/persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan.

B.     Et i o l o g i
Menurut Mary Durant Thomas (1991), Halusinasi dapat terjadi pada klien dengan gangguan jiwa seperti skizoprenia, depresi atau keadaan delirium, demensia dan kondisi yang berhubungan dengan penggunaan alkohol dan substansi lainnya. Halusinasi adapat juga terjadi dengan epilepsi, kondisi infeksi sistemik dengan gangguan metabolik. Halusinasi juga dapat dialami sebagai efek samping dari berbagai pengobatan yang meliputi anti depresi, anti kolinergik, anti inflamasi dan antibiotik, sedangkan obat-obatan halusinogenik dapat membuat terjadinya halusinasi
sama seperti pemberian obat diatas.
Halusinasi dapat juga terjadi pada saat ©2003 Digitized by USU digital library 3 keadaan individu normal yaitu pada individu yang mengalami isolasi, perubahan sensorik seperti kebutaan, kurangnya pendengaran atau adanya permasalahan pada pembicaraan. Penyebab halusinasi pendengaran secara spesifik tidak diketahui namun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti faktor biologis , psikologis , sosial budaya,dan stressor pencetusnya adalah stress lingkungan , biologis , pemicu masalah sumber-sumber koping dan mekanisme koping.

C.    Psikopatologi
Halusinasi merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi. Bentuk halusinasi ini bisa berupa suara-suara yang bising atau mendengung, tapi yang paling sering berupa kata-kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang agak sempurna. Biasanya kalimat tadi membicarakan mengenai keadaan pasien sendiri atau yang dialamatkan pada pasien itu, akibatnya pasien bisa bertengkar atau bicara dengan suara halusinasi itu.
Bisa pula pasien terlihat seperti bersikap mendengar atau bicara-bicara sendiri atau bibirnya bergerak-gerak.
Psikopatologi dari halusinasi yang pasti belum diketahui. Banyak teori yang diajukan yang menekankan pentingnya faktor-faktor psikologik, fisiologik dan lain-lain.Ada yang mengatakan bahwa dalam keadaan terjaga yang normal otak dibombardir oleh aliran stimulus yang yang datang dari dalam tubuh ataupun dari luar tubuh.Input ini akan menginhibisi persepsi yang lebih dari munculnya ke alam sadar.Bila input ini dilemahkan atau tidak ada sama sekali seperti yang kita jumpai pada keadaan normal atau patologis,maka materi-materi yang ada dalam unconsicisus atau preconscious bisa dilepaskan dalam bentuk halusinasi.
Pendapat lain mengatakan bahwa halusinasi dimulai dengan adanya keinginan yang direpresi ke unconsicious dan kemudian karena sudah retaknya kepribadian dan rusaknya daya menilai realitas maka keinginan tadi diproyeksikan keluar dalam bentuk stimulus eksterna.

D.    Manifestasi Klinik
Tahap I
Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
Gerakan mata yang cepat
Respon verbal yang lambat
Diam dan dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan
Tahap II
Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya
peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah
Penyempitan kemampuan konsenstrasi
Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan
untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
Tahap III
Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya dari
pada menolaknya
Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
©2003 Digitized by USU digital library 4
Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik
Gejala fisik dari ansietas berat seperti berkeringat, tremor,
ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk
Tahap IV
Prilaku menyerang teror seperti panik
Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain
Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi,
menarik diri atau katatonik
Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks
Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang



E.     ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :HALUSINASI
Klien yang mengalami halusinasi sukar untuk mengontrol diri dan sukar untuk berhubungan dengan orang lain. Untuk itu perawat harus mempunyai kesadaran yang tinggi agar dapat mengenal, menerima dan mengevaluasi perasaan sendiri sehingga dapat menggunakan dirinya secara terapeutik dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap klien halusinasi perawat harus bersikap jujur, empati, terbuka dan selalu memberi penghargaan namun tidak boleh tenggelam juga menyangkal halusinasi yang klien alami. Asuhan keperawatan tersebut dimulai dari tahap pengkajian sampai dengan evaluasi.

1. PENGKAJIAN
Pada tahap ini perawat menggali faktor-faktor yang ada dibawah ini yaitu :
a. Faktor predisposisi.
Adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya, mengenai factor perkembangan sosial kultural, biokimia, psikologis dan genetik yaitu factor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress.
ü      Faktor Perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu maka individu akan mengalami stress dan kecemasan
ü      Faktor Sosiokultural
Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seorang merasa disingkirkan oleh kesepian terhadap lingkungan tempat klien di besarkan. Faktor Biokimia Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Dengan adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti Buffofenon dan Dimetytranferase (DMP)
©2003 Digitized by USU digital library 5

ü      Faktor Psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda yang bertentangan dan sering diterima oleh anak akan mengakibatkan stress dan kecemasan yang tinggi dan berakhir dengan gangguan orientasi realitas.
ü      Faktor genetik
Gen apa yang berpengaruh dalam skizoprenia belum diketahui, tetapi hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
b. Faktor Presipitasi
Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman/tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk koping. Adanya rangsang lingkungan yang sering yaitu seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama diajak komunikasi, objek yang ada dilingkungan juga suasana sepi/isolasi adalah sering sebagai pencetus terjadinya halusinasi karena hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.
c. Prilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah dan bingung, prilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Menurut Rawlins dan Heacock, 1993 mencoba memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas hakekat keberadaan seorang individu sebagai mahkluk yang dibangun atas dasar unsur-unsur bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi yaitu :
1. Dimensi Fisik
Manusia dibangun oleh sistem indera untuk menanggapi rangsang eksternal yang diberikan oleh lingkungannya. Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.
2. Dimensi Emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
3. Dimensi Intelektual
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak jarang akan mengontrol semua prilaku klien.
©2003 Digitized by USU digital library 6
4. Dimensi Sosial
Dimensi sosial pada individu dengan halusinasi menunjukkan adanya kecenderungan untuk menyendiri. Individu asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan sistem control oleh indivi du tersebut, sehingga jika perintah halusinasi berupa ancaman, dirinya atau orang lain individu cenderung untuk itu. Oleh karena itu, aspek penting dalam melaksanakan intervensi keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta mengusakan klien tidak menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung.
5. Dimensi Spiritual
Manusia diciptakan Tuhan sebagai makhluk sosial, sehingga interaksi dengan manusia lainnya merupakan kebutuhan yang mendasar. Pada individu tersebut cenderung menyendiri hingga proses diatas tidak terjadi, individu tidak sadar dengan keberadaannya dan halusinasi menjadi sistem kontrol dalam individu tersebut. Saat halusinasi menguasai dirinya individu kehilangan kontrol kehidupan dirinya.


d. Sumber Koping
Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. Individu dapat mengatasi stress dan anxietas dengan menggunakan sumber koping dilingkungan. Sumber koping tersebut sebagai modal untuk menyelesaikan masalah, dukungan sosial dan keyakinan budaya, dapat membantu seseorang mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang berhasil.
e. Mekanisme Koping
Tiap upaya yang diarahkan pada pelaksanaan stress, termasuk upaya penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang digunakan untuk melindungi diri.
TAHAPAN HALUSINASI
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:
Fase I :
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
Fase II :
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
Fase III :
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.

Fase IV :
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

RENTANG RESPON HALUSINASI.
Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi. Rentang respon tersebut digambarkan pada gambar 2 di bawah ini.
Rentang respon neurobiologi pada gambar 2 dapat dijelaskan sebagai berikut:
Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren. Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.
Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku.
Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.     
Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau kurang. Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma social atau budaya umum yang berlaku. Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang berlaku. Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain. Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.

BAB III

Asuhan Keperawatan Pada Ny. D Dengan
Gangguan Sensori Persepsi ; Halusinasi Penglihatan
Di Ruang Cendrawasih RSJ Provinsi Jawa Barat



Ruang rawat                           :  Cendrawasih
Tanggal dirawat                   :  15 Februari 2010

1.        A. IDENTITAS KLIEN
Nama                                      : Ny D
Jenis kelamin                                     : Perempuan
Umur                                      : 48 tahun
No. RM                                  : 010562
Informan                                : Klien, perawat dan buku status
Tanggal pengkajian             : 25 Maret 2010
Alamat                                    : Jl. Kopo RT/RW 01/12 Kecamatan Soreang Kabupaten
  Bandung.

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama                                      : Ny.GB
Umur                                      : 45 tahun
Pendidikan                             : SMA
Hubungan dengan klien       : Adik kandung
Alamat                                    : Taman Rahayu II, Blok G1 Margaasih Bandung

2.        ALASAN MASUK
Klien dibawa ke RSJ Cisarua pada tanggal 15 Februari 2010. Klien diantar oleh adiknya. Klien mengatakan bukan untuk pergi ke RSJ tapi untuk mengambil gaji bulan februari 2010, dan ternyata oleh adiknya dibawa ke RSJ.
Ketika hendak dikaji pada tanggal 25 Maret 2010, klien menolak dengan nada marah untuk diajak berkomunikasi, kemudian klien mengalihkan perhatiannya pada cuaca, namun pada akhirnya klien bisa diajak berkomunikasi, kemudian klien mengatakan kesal pada adiknya. Klien juga mengatakan ketika di rumah sakit klien melihat Yesus marah dan menyuntik tangan kirinya karena selama di rumah sakit klien tidak beribadah ke Gereja, klien juga melihat bapaknya sudah meninggal dan klien melihat adiknya yang mengantarkan klien ke RSJ, serta klien melihat ibunya menemani tidur disampingnya. Klien mengatakan hal-hal tersebut terlihat, ketika klien sedang banyak  masalah, sehingga ketika halusinasi itu datang klien termenung sendiri. Klien tampak senyum-senyum sendiri, tampak mudah tersinggung dan juga tampak bingung.
Klien mengatakan, ketika dirumah malu untuk bergaul dengan tetangga karena takut salah ngomong atau salah bertindak, karena jika salah bicara atau sampai salah bertindak, abang ( Tuhan Yesus ) akan marah. Selain itu klien merasa malu, karena klien suku Batak sedangkan tetangga disekitarnya suku Sunda. Klien mengatakan takut kalau bertemu dengan adik yang mengantarkannya ke RSJ takut di bunuh atau di tikam.
                
Masalah Keperawatan :
·           Gangguan proses pikir : Waham curiga
·           Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi penglihatan
·           Perilaku kekerasan
·           Isolasi sosial
·           Koping individu in efektif
·           Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

3.        FAKTOR PREDISPOSISI
1.        Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu.
Sebelumnya klien pernah mengalami gangguan jiwa, yakni pada tahun 1998, 2001, 2004, dan 2009. Namun, klien hanya mampu mengingat penyebab pada tahun 2004 dan tahun 2009. Pada tahun 2004, klien masuk ke RSJ karena di aniaya oleh kakaknya, sedangkan pada tahun 2009 karena klien menyiksa adik iparnya.
Masalah Keperawatan : Koping individu inefektif
2.        Pengobatan Sebelumnya
Pengobatan sebelumnya, klien rajin kontrol juga rajin minum obat secara teratur namun karena suasana lingkungan sekitar yang kondusif sehingga pengobatan tidak berhasil.
Masalah Keperawatan : Penatalaksanaan regimen terapeutik in efektif.
3.        Pengalaman Tidak Menyenangkan Sebelumnya
Klien mengatakan mengalami trauma aniaya fisik, yakni sebagai korban kekerasan dalam keluarga pada saat klien berusia 43 tahun. Sedangkan, pada usia 47 tahun klien sebagai pelaku kekerasan.
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
Klien tidak mengalami penolakan dan trauma aniaya seksual.
4.        Anggota Keluarga Yang Mengalami Gangguan Jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah  
5.        Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenagkan
Klien mengatakan, pengalaman yang tidak menyenangkan ketika di aniaya oleh kakaknya.
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

4.             PEMERIKSAAN FISIK
1.        Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah   : 120/90 mmHg
Nadi                     : 90x/menit
Suhu                    : 35   C 0
Respirasi             : 22x/menit
2.        Ukuran :
Tinggi badan      : 147 cm
Berat Badan : 72 Kg
3.        Keluhan Fisik :
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan pada sistem tubuh klien. Klien tidak mengalami keluhan fisik.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah


5.             PSIKOSOSIAL
1.        Genogram

Oval: x
x
 
                                                  
 






Oval: x
x
 
                                                                                                  


 




                                    


 


Keterangan :












 
















 





Dalam keluarga, klien merupakan anak ke-4 dari 8 bersaudara. Klien tinggal serumah dengan ibunya. Saat klien berada dalam kondisi sehat, klien hanya membicarakan masalah pada ibunya. Pola asuh dalam keluarga, bapaknya sebelum meninggal memberikan perhatian yang lebih pada klien, sedangkan ibunya memberikan perhatian yang sama terhadap anak-anaknya. Semenjak bapaknya meninggal, pengambilan keputusan diambil oleh kakaknya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
2.        Konsep Diri
a          Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuh namun yang paling disukai adalah mata.
b          Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Identitas Diri
c           Klien mengatakan bahwa klien puas dengan identitasnya sebagai perempuan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
d          Peran Diri
Klien mengatakan perannya dirumah sebagai seorang anak. Klien merasa puas dengan perannya karena bisa membantu ibunya dirumah. Namun, klien tidak puas dengan statusnya sebagai janda dan belum punya anak. Oleh karena itu, klien merasa malu sama tetangga. Selama di rumah sakit kloien berperan sebagai seorang pasien yang selalu melaksanakan tugas yang dibebankan kepadanya seperti mengelap meja.
Masalah Keperawatan : Gangguan Peran Diri
e           Ideal Diri
Klien mengatakan, harapan saat ini adalah ingin segera sembuh, ingin punya   suami dan punya anak.
f           Harga Diri
Klien mengatakan merasa malu dengan keadaannya sekarang karena sampai saat ini klien belum mempunyai suami lagi, akibatnya klien lebih memilih menyendiri di rumah daripada bergaul dengan tetangga.
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
3.         Hubungan Sosial
a.        Orang  Terdekat
Klien mengatakan bahwa orang yang paling dekat dengan klien saat dirumah adalah ibunya. Sedangakan orang yang terdekat dengan klien selama di rumah sakit adalah temannya ( Ny.F ).
b.        Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok / Masyarakat
Klien  mengatakan saat klien berada dalam lingkungan masyarakat klien tidak mengikuti kegiatan yang diadakan dalam masyarakat selama di rumah sakit klien mengatakan kegiatan yang diadakan pihak rumah sakit, seperti TAK.
c.         Hambatan Dalam Berhubungan Dengan Orang Lain
Klien mengatakan malu ketika harus bergaul dengan masyarakat, sehingga klien hanya berinteraksi dengan ibunya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
4.        Spiritual
a          Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Kristen, klien yakin bahwa penyakitnya akan disembuhkan oleh Tuhan Yesus.
b          Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan, sebelum klien sakit klien suka beribadah ke gereja setiap minggu.

6.         STATUS MENTAL
a.        Penampilan
Klien tampak rapih, klien memakai baju tidak terbalik, klien juga memakai alas kaki.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
b.        Berbicara
Klien berbicara agak gagap, dalam menjawab pertanyaan yang diberikan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
c.         Aktiftas Motorik
Pada saat dikaji, klien tampak menunjukkan gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan ( Agitasi )
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
d.        Alam Perasaan
Klien mengatakan, takut ketika melihat abang ( Tuhan Yesus ) sedang marah
Masalah Keperawatan : Gangguan Alam Perasaan
e.         Afek
    Pada saat pengkajian, roman muka klien sesuai stimulus
    Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
f.         Interaksi Selama Wawancara
Pada saat wawancara, klien tampak kooperatif , ada kontak mata.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
g.        Persepsi
Pada saat pengkajian klien mengatakan melihat Yesus marah melihat bapaknya yang sudah meninggal, melihat adiknya yang mengantarkan klien ke RSJ, serta melihat ibunya menemani tidur di sampingnya. Hal-hal tersebut terjadinya tidak menentu, terjadi ketika klien ada masalah atau memikirkan sesuatu, perasaan klien saat melihatnya takut.
Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi penglihatan.
h.        Proses pikir
Klien menjawab pertanyaan apa yang diingat klien, isi pembicaraaan sesuai dengan topic, klien terkadang bloking.
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
i. Isi pikir
Ketika [pengkajian, klien mengalami gangguan isi pikir  yakni, klien mengatakan  takut kalau ketemu adiknya, takut dibunuh/ditikam.
Masalah keperawatan : Gangguan isi pikir : waham Curiga
j.          Tingkat Kesadaran
Pada saat pengkajian, klien tampak bingung namun klien tetap menjawab pertanyaan, mampu menyebutkan hari ( hari Kamis ), klien menyadari jika klien berada di RSJ Cisarua, klien mampu menyebutkan nama teman-temannya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
k.         Memori
Klien tidak ada gangguan memori, klien mampu mengingat tanggal masuk ( 15 Februari 2010 ), klien juga mampu mengingat kegiatan-kegiatan yang telah dilakukan selama di RSJ, klien juga mampu menyebutkan setelah bangun tidur. Namun terkadang klien berbicara tidak sesuai denga kenyataan, terbukti klien mengatakan melihat orang yang sudah meninggal, mengatakan melihat Yesus dan menyuntiknya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan
l. Tingkat Konsentrasi Dan Berhitung
Pada saat pengkajian perhatian klien mudah beralih, terbukti ketika sedang berkomunikasi kemudian melihat orang lewat perhatian klien beralih ke orang tersebut. Namun, klien mampu berhitung terbukti saat ditanya 4+5=9.
Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pengliahatan
m.      Kemampuan Penilaian
Klien mampu mengambil keputusan, terbukti klien memilih membereskan tempat tidur dahulu daripada mandi, karena di kamar mandi masih ngantri.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
n.        Daya Tilik Diri
Klien mengatakan sakitnya sebagai siksaan dari tuhan yesus karena klien selama dirumah sakit tidak beribadah ke gereja.
Masalah keperwatan : gangguan daya tilik diri

VII.     KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1.        Makan.
Klien makan tiga kali sehari, dengan porsi habis yang telah disediakan, jenis makanan yang telah disediakan bervariasi, klien minum kurang lebih lima gelas perhari dengan jenis air putih
Masalah keperwatan : tidak ada masalah
2.        Bab dan Bak
Klien bab dan bak dilakukan ditempat yang telah disediakan (wc), klien BAB dan BAB tidak menentu.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3.        Mandi
Klien mandi satu kali sehari yakni pada pagi hari, klien menggosok gigi disesuaikan dengan kebutuhan
Masalah keperwatan : Tidak Ada Masalah
4.        Berpakaian dan berhias
Klien mampu berpakaian sendiri tanpa harus dibantu oleh perawat, klien jarang berhias / berdandan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
5.        Istirahat tidur
Klien tidur malam pukul 20.00 wib dan bangun pukul 05.00 wib, klien karena terbangun di malam hari karena ingin BAK. Sedangkan tidur siang klien jarang melakukannya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6.        Penggunan obat
Klien minm obat sesuai jadwal yang telah ditentukan, klien mampu minum obat sendiri.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7.        Pemeliharaan kesehatan
Setelah dirawat klien mendapatkan pengobatan secara teratur, klien mau mengikuti berbagai terapai yang ada di RSJ.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
8.        Aktifitas dalam rumah
Kadang-kadang klien melakukan pekerjaan rumah seperti mengepel lantai dan mengelap meja.diharapkan apabila klien pulang kerumah klien dapat mengisi dan menjaga kerapihan rumah.
9.        Aktifitas diluar rumah
Klien mengatakan tidak suka mengikuti kegiatan diluar rumah, kecuali pergi ke gereja.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

VIII.  MEKANISME KOPING
Klien mengatakan, klien membicarakan masalahnya kepada ibunya, klien jarang bersosialisasi dengan tetangga-tetangga karena malu, klien tidak suka tidak suka berolahraga, tidak suka minum alcohol, klien  beribadah kegereja. Klien pernah masuk rumah sakit lima kali. Yakni pada tahun 1998, 2001, 2004, dan 2009.
Masalah keperawatan : koping individu in efektif

IX.        MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien mengatakan, jarang mengikuti kegiatan kemasyarakatan karena malu dan takut salah ngomong/salah bertindak karena kalau salah ngomong/bertindak abang (tuhan yesus) akan marah
Masalah keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

X.           ASPEK MEDIK
Diagnosa medis            : Skizofrenia paranoid
Terapi medis    : - Risperidone 2 mg 1,5 – 0 – 1,5
        - Trihexipenidil 2 mg 2 X 1
        - Clorompenizol 100 mg 1 X 1

XI.        DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1.             Gangguan proses pikir : waham Curiga
2.             Gangguan sensori persepsi : halusinasi penglihatan
3.             Perilaku kekerasan
4.             Isolasi sosial
5.             Koping individu in efektif
6.             Gangguan konsep diri : harga diri rendah
7.             Gangguan peran diri
8.             Penatalaksanaan regimen terapeutik in efektif
9.             Gangguan daya tilik diri
10.         Gangguan proses pikir
11.         Gangguan alam perasaan


XII.     POHON MASALAH
      Perilaku Kekerasan


 


Gangguan Proses Pikir ; Waham                              Gangguan Sensori Persepsi ;
              Halusinasi Penglihatan


 

                       
          Isolasi Sosial ;  Menarik Diri

                                   
Gangguan Konsep Diri ; Harga Diri Rendah
XIII.  ANALISA DATA
NO
DATA
MASALAH
1.
DS :
·      Klien mengatakan untuk bergaul dengan tetangga
·      Klien mengatakan malu bersuku batak
·      Klien mengatakan, tidak mengikuti kegiatan yang diadakan dimasyarakat.
DO :
·      Ketika diajak berkomunikasi klien mengalihkan perhatian pada cuaca


Ganguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
2.
DS :
·      Klien mengatakan melihat Yesus marah
·      Klien mengatakan takut sama Yesus
·      Klien mengatakan melihat bapak yang sudah meninggal
·      Klien mengatakan melihat adik yang mengantarkannya ke RSJ
·      Klien mengatakan melihat ibunya menemani tidur disampingnya.
DO :
·      Perhatian klien mudah beralih, terbukti ketika sedang berkomunikasi kemudian melihat orang lewat perhatian klien beralih ke orang tersebut.
·      Klien terlihat senyum sendiri


Gangguan Sensori Persepsi ; Halusinasi
3
DS :
·      Klien mengatakan pernah dipukuli oleh kakaknya
·      Klien mengatakan pernah memukul adik iparnya
·      Klien mengatakan kesal terhadap adiknya

DO :
·       Klien tampak menunjukkan gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
·      Klien terlihat mudah tersinggung
Perilaku kekerasan
4
DS :
·      Klien mengatakan takut jika bertemu dengan adiknya
DO :
·      Ketika hendak di kaji, klien menolak dengan nada marah untuk diajak berkomunikasi
Gangguan proses pikir ; Waham curiga
5
DS :
·      Klien tidak suka mengikuti kegiatan di luar rumah, kecuali pergi ke gereja
DO :
·      Ketika halusinasi datang klien termenung sendiri
Isolasi Sosial







Tidak ada komentar:

Poskan Komentar