Senin, 08 Agustus 2011

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA


Ruang rawat
Tanggal dirawat
I.        Identitas Klien
Nama                            : TC
Jenis kelamin             : laki-laki
Umur                            : 26 tahun
No. RM                         :
Informan                     :
II.      Alasan masuk
Klien suka mondar mandir, suka mendengar dan melihat suatu bayangan, tidak pulang kerumah melainkan tidur di masjid. (Ggn halusinasi dengar dan persepsi).
III.    Faktor predisposisi
1.       Pernah mengalami ggn jiwa masa lalu?
                                                ya                                              tidak
2.       Pengobatan sebelumnya ?
                berhasil                                  kurang berhasil                       tidak berhasil
Trauma
Saksi                  Usia
Pelaku                Usia
Korban          Usia
Aniaya fisik
-
-
-
-
-
-
Aniaya sexual
-
-
-
-
-
-
Penolakan
-
-
-
-
-
KDRT
-
-
-
-
-
-
Tindakan criminal
-
-
-
-
-
-
                     
Jelaskan no 1, 2, 3, menurut klien pernah mengalami ggn jiwa sejak 5 thn yang lalu, klien pertama kali berobat tahun 2000 tetapi tidak ada perubahan, kemudian klien berobat jalan di RSJ yudistira selama 3x terakhir control, 2 bulan yang lalu dank lien tidak mau minum obat.


IV.   Masalah keperawatan
1.       Anggota keluarga yang mempunyai ggn jiwa?
                        ya                                              tidak
kalau ada                                    : -
hubungan keluarga                : -
gejala                                           : -
riwayat pengobatan              : -
2.       Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan sedih sudah berpisah dengan istrinya kurang lebih 3 thn yang lalu, klien juga telah kihilangan neneknya dan kakeknya.
3.       Pemeriksaan fisik :
a.       Tanda Vital          : TD 20/80 mmHg.            N  100 x/menit.    S  36o.   P  20x/menit.
b.      Ukur                      : BB 45 Kg.           TB 150 cm
c.       Pemeriksaan fisik                      ya                     tidak
Jelaskan : tidak terdengar bunyi tambahan, dada simetris. Pada saat palpasi terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan di dada, nafsu makan baik habis 1 porsi.
4.       Psikososial
a.       Genogram
Flowchart: Connector: 1                                                                                                                 







                                                                                                                                                Laki-laki (ayah)
                                                                                                                                                Laki-laki (klien)
1 :                perempuan ibu
2 :                adik perempuan per 1
3 :                adik perempuan ke 2
4 :                isteri klien
5 :                anak klien

b.      Konsep diri
1.       Gambaran diri :
Klien mengatakan menyukai seluruh angota tubuhnya karena saling melengkapi satu sama lain.
2.       Identitas :
Klien mngatakan bahwa ia seorang laki-laki dan ia merasa puas sebagai laki-laki.
3.       Peran :
Klien tidakbisa menjalankan perannya sebagai kepala keluarga, karena tidak mempunyai pekerjaan tetap, hanya sebagai guru ngaji.
4.       Ideal diri :
Klien mempunyai cita-cita ingin menjadi aa gym dan hal itu membuat kecewa klien, ingin menjadi seorang petani dan membantu ayahnya di sawah.
5.       Harga diri :
Harga diri rendah karena klien tidak mampu menjalankan tugasnya sebagai kepala keluarga.
c.       Hubungan social
1.       Orang yang berarti : klien mengatakan ibunya.
2.       Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : guru mengaji.
3.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien minder dikarenakan tidak mempunyai pekerjaan tetap.
d.      Spiritual
1.       Nilai dan kenyakinan : klien beragama islam dan menyakini bahwa tuhan YME ada.
2.       Kegiatan ibadah : shalat 5 waktu di rumah dan di RSJ.
5.     Status mental  
a.   penampilan      
                       tidak rapi                             penggunaan pakaian                      seperti biasanya
jelaskan : rapih, memakai pakaian rumah sakit, terlihat lusuh dan kusut, klien keramas  tapi tidak memakai shampoo akan tetapi hanya duguyur saja.
b.   pembicaraan
                       cepat                     keras                     gagap                                    inkoheren
                       apatis                    lambat                  membisu                             tdk mampu memulai
                                                                                                                                     pembicaraan
       jelaskan : klien berbicara jelas, klien mampu berkomunikasi sesuai topik perbincangan, tidak mudah pindah ke topic lain, mampu menjawab pertanyaan perawat sesuai yang di tanyakan.
c.     Aktivitas motoric
Lesu                       tegang                                  gelisah                  agitasi














TIK                          grimasen                             tremor                  kompulsif
                                Jelaskan :  tidak tremor, kesadara composmetis, tidak kejang dan kekakuan klien tampak lesu, kurang bergairah, lebih sering duduk sendirian tapi mampu memenuhi aktivitas sendiri.
d.      Alam perasaan
Sedih                                     ketakutan                           putus asa








Khawatir                              gembira berlebihan
                               
                                Jelaskan : klien sedih , karena ingin cepat pulang dan rindu keluarganya.
e.      Afek
                Datar                     tumpul                                 labil                        tidak sesuai
Jelaskan : sesuai dengan stimulus dan kondisinya sedih.
f.        Interaksi selama wawancara











                Bermusuhan                      tidak kooperaif                                                 mudah tersinggung











                Defensive                           curiga                                                    kontak mata (-)
                               Jelaskan : tidak tremor, kesadaran compos mentis, tidak kejang dan kekakuan, klien tampak lesu dan kurang bergairah, lebih sering duduk sendirian, tapi mampu memenuhi aktivitas sendiri.
g.       Persepsi
Pendengaran                     penglihatan                                        perabaan








Pengecapan                       pembauan

Jelaskan : sebelum masuk RSJ suka melihat dan mendengar suatu banyangan tpi   sesudah masuk RSJ hal itu tidak ada lagi.
h.      Proses berfikir
Sirkumtansial                     tangensial                                          kehilangan asosiasi













Flight of idea                       blocking                                               perseverasi
                               
                                                Jelaskan : klien tidak mengulang-ngulang pembicaraan, tidak ada blocking, pembicaraan koheren.
i.         Isi pikir
Obsesi                                  fobia                                                     hipokondria











Depersonalisasi                                ide yg terkait                                      pikiran magis
Waham
                                Agama                  somatic                kebesaran                           curiga
                               
                                Nihilistik               sisip piker            siar piker                              control piker
Jelaskan : tidak ada waham.
j.        Tingkat kesadaran
Bingung                                  sedasi                                                  stupor











Waktu                                    tempat                                                 orang
                               
                                                Jelaskan : tingkat kesadaran klien kompos mentis, dan klien tidak mengalami disorientasi terbukti dengan klien dapat menyebutkan hari saat klien dikaji, kemudian dapat menyebutkan nama perawat yang ada dihadapannya, serta dapat menyebutkan keberadaan klien saat ini.
k.       Memori








Ggn daya ingat jangka panjang                                  ggn daya ingat jangka pendek

Ggn daya ingat saat ini                                                   konfabulsi
                                                Jelskan : klien bisa menyebutkan alasan mengapa dia bisa masuk RSJ dan orang-orang yang mengantarnya saat itu, klien dapat menyebutkan kegiatan yang dilakukan di rumah maupun di RSJ.
l.         Tinggkat konsentrasi berhitung
Mudah beralih                                                                    tidak mampu konsenterasi




Tidak mampu berhitung sederhana
                                                Jelaskan : klien mampu menghitung dengan hitungan sederhana yaitu: 10+10=20, 9-6=3, 9x8=72..
m.    Kemampuan menilai
Ggn ringan                                                                             Ggn bermakna
                                Jelaskan : klien dapat menilai hal-hal yang baik dan buruk.
n.      Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita




menyalahkan hal-hal diluar dirinya
                                jelaskan : klien menyadari dan mengingat bahwa dirinya mengalami ggn jiwa.
6.      kebutuhan persiapan pulang
a.   Makan








bantuan minimal                                                                   bantuan total

b.   BAB / BAK
                      
                       bantuan minimal                                                                   bantuan total

c.     Mandi
               
                Bantuan minimal                                                                   bantuan total

d.      Berpakaian / berhias
               
                Bantuan minimal                                                                   bantuan total
Jelaskan: -
e.      Istirhat tidur
                tidur siang lama                                -             :               -              s/d         -
               
                Tidur malam lama            -              :               -              s/d         -
                Kegiatan sebelum / sesudah tidur
                Jelaskan : -
f.        Penggunaan obat
                                                Bantuan minimal                                                                   bantuan total
                               
g.       Pemeliharaan kesehatan








Perawatan lanjutan                                                                        ya                           tidak








Perawatan pendukung                                                                  ya                           tidak

h.      Kegiatan di dalam rumah

Mempersiakan makanan                                                              ya                           tidak








Menjaga kerapihan rumah                                                          ya                           tidak








Mencuci pakaian                                                                              ya                           tidak








Pengaturan keuangan                                                                   ya                           tidak

i.         Kegiatan di luar rumah








Belanja                                                                                                 ya                           tidak








Tranportasi                                                                                         ya                           tidak








Lain-lain                                                                                               ya                           tidak

Jelaskan : -

7.         Mekanisme koping
Adaptif
                       Berbicara dengan orang lain                                        mencederai diri
                      
                       Mampu menyelesaikan masalah                                               minum alkohol
                      
                                                Teknik relaksaksi                                                              reaksi lambat/berlebih
                      
                       Aktifitas konstruktif                                                        bekerja berlebihan
                      
                       Olahraga                                                                              menghindar
                      
                       Lainnya                                                                                 lainnya

Jelaskan : klien berbicara dengan orang lain seperlunya saja, dan jika ada masalah tidak pernah menceritakannya kepada siapapun, hannya memendamnya sendiri, klien seorang pendiam dan tertutup.

8.                 Masalah psikososial dan Lingkungan
                              Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan jarang bergaul dengan temannya dirumah karena klien malu dan belum akrab dengan teman-temannya.
                             Masalah hubungan dengan lingkungan, spesifik :  klien mengatakan jarang bergaul dengan temannya di rumah karena klien malu dan belum akrab dengan teman-temannya.


                           
   Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien ingin melanjutkan sekolahnya semadrasah aliyah tpi tidak punya biaya dan umurnya sudah dewasa.




   Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien tidak mempunyai pekejaan tetap, klien tidak bisa menjalankan perannya sebagai kepala rumah tangga karena tidak mempunyai pekerjaan yang menetap dan hanya sebagai guru mengaji.




  Masalah dengan perumahan : jarang bergaul dgn teman dirumah karena belum akrab dan klien merasa malu akan kekurangannya.




   Masalah ekonomi, spesifik : klien merasa malu Karena penghasilan rendah dan tidak punya pekerjaan tetap.




   Masalah keperawatan, spesifik : -

9.                   Pengetahuan kurang tentang
Penyakit jiwa                                                     system pendukung










Factor presipitasi                                              penyalit fisik








Koping                                                                  obat-obatan




Lainnya :

                                                Masalah keperawatan : kurang pengetahuan: koping maladaptif dalam pemecahan masalah.

10.               Aspek medic
Diagnosis medic : -
Terrapi medic :
·        Trihexifinidil 2 mg : 3 x 1 tablet per oral.
·        Ladomer 3 mg : 3 x 1 tablet per oral.
·        Chlofomazine 100 mg : 001 tablet per oral.

11.               Daftar masalah keperawatan
·        Harga diri rendah


12.               Pohon masalah

Isolasi social


Harga diri rendah





Gangguan peran

13.               Daftar diagnosis keperawatan
·        Ggn konsep diri : harga diri rendah
·        Ggn konsep diri : peran
·        Isolasi social











14.               Analisa data
DATA
MASALAH
Subjektif:
          Klien mengatakan merasa malu karena tidak memiliki pekerjaan tetap.
Harga diri rendah
Objektif
          Klien menundukan kepala ketika berbicara dengan perawat.
          Kontak mata klien kurang
Subjektif:
          Klien mengatakan tidak bisa menjalankan perannya sebagai kepala keluarga karena tidak memiliki pekerjaan tetap.
Gangguan peran
Objektif:
          Klien tampak lesu, kurang bergairah.
Subjektif:
          Klien mengatakan jarang bergaul dengan temannya di rumah.
          Klien mengatakan apabila memiliki masalah, klien tidak menceritakannya kepada siapapun.
Isolasi sosial
Objektif:
          Klien lebih sering duduk sendirian,.

                           



Tidak ada komentar:

Poskan Komentar