Senin, 08 Agustus 2011

ASKEP An.L


  1. PENGKAJIAN
1. Identitas Klian dan Penanggung Jawab
a.       Identitas klien
Nama                                 : An. L
Umur                                 : 9 tahun
Agama                               : Islam
Kultur                                : Sunda/Indonesia
Diagnosa medis                 : of Febris Thyfoid
Tanggal masuk RS            : 18 agustus 2010
Tanggal pengkajian           : 19 agustus 2010
No. CM                             : 190083                                                                
Alamat                              : Kp.Cihaneut Toblong Rt 01 Rw 03,
  Desa Sukamukti Kec.Majalaya, Kab Bandung
Jenis kelamin                     : Perempuan

b. Identitas penanggung jawab
Nama                                 : Tn.H
Umur                                 : 40 tahun
Agama                               : Islam
Hubungan dengan klien    : Ayah
Pekerjaan                           : Buruh
Kultur                                : Sunda
Alamat                              : Kp.Cihaneut Toblong,Rt 01 Rw 03,
  Desa Sukamukti, Kec Majalaya, Kab Bandung

c. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri ulu hati

d. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu klien mengatakan tiga hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh panas badan, kemudian klien di bawa ke RSUD Majalaya pada tanggal 18 Agustus 2010 jam 17:00 wib dan sudah pernah rawat inap sebelumnya di ruang Dahlia dengan riwayat penyakit yang sama. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 19 agustus 2010 Jam ,klien mengeluh nyeri ulu hati,nyeri dirasakan  bertambah ketika klien berbaring pada pagi hari,dan nyeri berkurang apabila klien dengan posisi duduk nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 2(0-5).

d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
      Ibu klien mengatakan selama hamil pernah mengalami Hipertensi dengan sistol 200 mmHg.
b. Natal
      Menurut keterangan ibu klien, klien lahir secara Caesar dan lahir pada bulan ke delapan.
c. Post Natal
      Menurut keterangan keluarga klien pada waktu klien lahir dibantu oleh bidan dan dokter di rumah sakit. Klien mendapatkan imunisasi lengkap (BCG, DPT, Hepatitis B, Polio dan Campak).

e. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan,sebelumnya klien pernah dirawat di RSUD Majalaya dengan riwayat penyakit yang sama 1 tahun yang lalu

f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keterangan ibu klien, ini merupakan pengalaman pertama bagi keluarganya.

g. Genogram

B.Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran             : CM (compos mentis)
Tinggi Badan        : 133cm
Berat Badan          : 22kg
b. Tanda-Tanda Vital
Tekana Darah        : 80/50 mmhg
Nadi                      : 84x/menit
Suhu                      : 36,5 C
Respirasi                : 24x/menit

c.Head to Toe
1. Kepala
Bentuk simetris, warna rambut hitam, distribusi merata, tidak terdapat nyeri tekan pada saat dipalpasi, tidak terdapat lesi, tidak tedapat benjolan, tidak terdapat kekakuan dan tahanan pada pergerakan kepala.

2. Wajah
Bentuk simetris, gambran wajah tidak menyimpang.

3. Mata
Letak mata kanan dan kiri simetris,konjungtiva tidak pucat,respon pupil terhadap cahaya baik,diameter pupil kiri dan kanan:3mm,skelera putih,ketajaman penglihatan baik dibuktikan dengan klien dapat membaca papan nama perawat dengan baik(jarak 20-30 cm), bulu mata pendek dan berjarak serta melengkung keluar, mengedip simetris, pada saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kelenjar aitr mata,daya akomodasi mata baik.

4. Hidung
Bentuk danletak hidung simetris,tidak terdapat secret,tidak terdapat pernafasan cuping hidung,mukosa hidung tidak terdapat lesi,berwarna merah muda,pda saat dipalfasi tidak terdapat nyeri sinus.

5. Mulut
Bentuk dan letak simetris,warna bibir merah muda,mukosa bibir lembab,lidah kotor putih ditengah tepi dan ujung merah,gusi berwarna merah muda,uvula beada ditengah dan bergetar bila klien berkata “akh”,palatum normal,gigi pernah tanggal 1buah.

6. Telinga
Bentuk dan letak simetris kiri dan kanan,tampak sedikit serumen pada telinga,fungsi pendengaran klien baik dibuktikan dengan klien dapat berkomunikasi baik dengan perawat.

7. Leher
Tidak ada benjolan,tidak terdapat pembesaran KGB,pergerakan lembut,tidak ada keluhan nyeri

8.Dada
Bentuk dada simetris,tidak ada retraksi interkostal,bunyi nafas vesikuler,bunyi jantung murni(lup dup),kerja otot-otot pernafasan baik, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak terdapat ronchi, tidak ada  murmur.

9. Abdomen
Bentuk simetris,tidak ada benjolan, tidak terdapat pembesaran hepar, ginjal tidak teraba, dan tidak terdapat nyeri pada ginjal, terdapat nyeri tekan pada daerah ulu hati.bising usus 18x/menit.

10. Genitalia
Keadaan bersih,tidak terdapat lesi, klien tidak terpasang kateter.

11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Pergerakan bebas terbatas, tonus otot baik, CRT  < 2, kuku tampak kotor sebagian dan agak panjang, bentuk kuku normal, pada tangan kanan terpasang RL 20 Gtt / menit, jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan, reflek bisep triceps baik, akral hangat.

b.Ekstermitas bawah
Pergerakan kaki maksimal, CRT < 2, reflek baik,tidak ada oedem, reflek patella babinsky baik, tonus otot baik, jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan.


Kekuatan Otot
                                                    4              4


 

                                        4              4
                                            
2. Kebutuhan dasar ( makan, minum, eliminasi, tidur, aktivitas,personal Hygiene, bermain )

No
Kegiatan
Di rumah
Di RS
1
Makan
1. Jenis
2. Frekuensi

3. Makanan tambahan
4. Keluhan
Klien suka makanan pedas
1. Mie, nasi, laukpauk
2. Nasi 1X/hari, mie 2X/hari

3. Tidak ada
4. Menurut keterangan ibu klien kadang-kadang klien suka susah makan.

1. Bubur
2. 3X/hari habis ½ porsi
3. Roti
4. Kurang nafsu makan
2
Minum
1. Jenis

2. Frekuensi

3. Makanan tambahan
4. Keluhan


1. Air putih dingin

2. 200 cc/hari

3. Minuman dingin instant
4. Klien susah minum

1. Air putih dan susu
2. Air putih 400 cc, susu 200 cc
3. Tidak ada
4. Klien susah minum
3
Eliminasi
a.BAB
1. frekuensi
2. warna
3. konsistensi
4. keluhan

b.BAK
1. frekuensi
2. warna
3. konsistensi
4. keluhan



1. 2x/hari
2. Kuning
3. Lembek
4. Tidak ada


1. 4-5x/hari
2. Kuning
3. Cair
4. Tidak ada


1. 4x/hari
2. Kuning
3. Cair
4. Mencret


1. 2x/hari
2. Kuning
3. Cair
4. Tidak ada
4
Tidur
a.Siang
1. frekuensi
2. keluhan

b.Malam
1. frekuensi
2. keluhan



1. 1 jam/hari
2. Tidak ada


1. 7 jam/hari
2. Tidak ada



1. 3 jam/hari
2. Tidak ada


1. 7 jam/hari
2. Tidak ada
5
Bermain
1. Waktu
2. Jenis permainan
3. Teman bermain




1. ±5jam/hari
2. Kucing-kucingan
3. Bersama teman sebaya

1. Tidak ada
2. Tidak ada
3. Tidak ada
6
Personal hygiene
1. Mandi



2. Gosok gigi

3. Cuci rambut

4. Potong kuku
5. Ganti pakaian

1. 2x/hari menggunakan sabun, mandi sendiri.


2. 1-2x/hari menggunakan pasta gigi.
3. 1x/minggu menggunakan sampo.
4. 1-2x/minggu
5. 2x/hari

1. 1x/hari diseka dengan air hangat oleh perawat atau ibu klien.
2. Belum pernah sejak sakit.
3. Belum pernah sejak sakit.
4. 1x/minggu.
5. 1x/hari.
3. Pemeriksaan Tumbuh  Kembang
Pertumbuhan :
Berat Badan    : 22kg
Tinggi Badan  : 133cm
Umur               : 9tahun

Perkembangan :
Menurut perkembangan psikososial, klien berusia 9 tahun pada fase usia sekolah, ada pun perkembangan klien pada saat dikaj isebagai berikut:
1. Motorik Kasar
Pada saat dikaji klien terbaring lemah ditempat tidur, keadaan umum compos mentis, pergerakan kaki kanan dan kiri maximal, tidak tampak spasme
2. Motorik Halus
Pergerakan tangan maximal,tidak tampak spasme pada tangan kiri dan kanan.
3. Perkembangan Bahasa dan Bicara
Pada saat dikaji komunikasi verbal dan non verbal klien baik
4. Perkembangan Personal Sosial
Pada saat dilakukan pengkajian klien merespon terhadap interaksi/ komunikasi sosial yag dilakuakan perawat,keluarga dan orang lain.

Riwayat imunisasi
-BCG
-DPT
-Hepatitis B
-Polio
-Campak







4. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis             : Obs. Febris Thypoid
Tanggal Pemeriksaan     : 18 Agustus 2010 jam 16:02:34 WIB

Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Hematologi ©
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit / PCV
Eritrosit
Trombosit

13,5
4900
44
-
206000

L= 14-17, P= 12-16
Dewasa 4000-10000
P: 35-45, L: 40-50
P: 4,2-5,4 L: 3,8-5,2
150000-450000

g/dl
/mm
%
m/mm
/mm
Imurologi-Serologi ©
Widal
Salmonella Thypi
Salmonella Parathypi AO
Salmonella Parathypi BO
Salmonella Parathypi CO
Salmonella Panathypi H
Salmonella Panathypi AH
Salmonella Panathypi BH
Salmonella Panathypi CH

-
-
1/160
1/320
-
-
-
1/320
-

Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative

-
-
-
-
-
-
-
-
-


Analisa data

No
Data-data
Etiologi
Masalah
1

































Ds:
-klien mengeluh nyeri pada ulu hati
-klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila berbaring pada pagi hari
-klien mengeluh nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
-klien mengatakan nyeri berkurang apabila dalam posisi duduk

Do:
-TD:80/50mmhg
-S:36,5
-RR:24x/menit
-N:84x/menit
-Skala nyeri 2(0-5)
-Lidah tampak kotor putih ditengah tepid an ujung,lidah merah(khas thyfoid)
Intake makanan yang terkontaminasi





Proses ninfeksi ke usus halus (salmonella parathypi)




Kerusakan pada mukosa usus halus

Merangsang reseptor nyeri

Dorsal horm pada spino cord

Tractus Spinothalamus

Talamus (Relay)




Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
 

Gangguan rasa
nyaman nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri
2
DS : Ibu klien mengatakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh panas badan.
-Ibu klien mengatakan pada sore hari menjelang malam suhu badab klien lebih panas di banding pagi hari

DO :
  • TD : 80/50 mmHg
  • S : 36,5 (pagi hari)
  • R : 24 x / menit
  • Nadi : 84 x / menit
  • Klien tampak berkeringat
  • Alkal hangat
Invasi kuman salmonella parathypi ke usus halus

Proses imflamasi


 


Bakteremia


 

Kuman melepas endotoksin

Merangsang sintesa dalam pelepasan firogen dan leukosit pada jaringan

Pirogen promoting factor (PPF)

↑set point termostat di hipotalamus

Metabolisme ↑


 

Panas

Gangguan peningkatan suhu tubuh
Gangguan peningkatan suhu tubuh
3
DS:
  • Ibu klien mangatakan selama sakit klien tidak pernah mandi

DO:
  • Lidah tampak kotor
  • Badan terlihat kotor, lembab, dan berkeringat
  • Kuku panjang sebagian
  • Rambut tampak lembab
Nyeri pada ulu hati


 

Tubuh mengalami kompensasi
 
Metabolisme ↑ oleh infeksi usus halus


 

Cadangan makanan di sel berkurang


 

Timbul stress tingkat seluler

Energi di jaringan tidak optimal

Kelemahan otot
 

Kelemahan fisik


 

Gangguan personal hygiene
Gangguan personal hygiene


Diagnosa keperawatan ( BERDASARKAN PRIORITAS )
1.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pada usus halus
2. Gangguan peningkatan suhu tubuh berhubungan peningkatan metabolisme suhu
    tubuh
3 Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik

Nursing Care Planning
No
Dx
Tujuan
Inyervensi
Rasional
1































Gannguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan infeksi salmonella thypi.ditandai dengan:

Ds:
-klien mengeluh nyeri pada ulu hati
-klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila berbaring pada pagi hari
-klien mengeluh nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
-klien mengatakan nyeri berkurang apabila dalam posisi duduk

Do:
-TD:80/50mmhg
-S:36,5
-RR:24x/menit
-N:84x/menit
-Skala nyeri 2(0-5)

Tupan:
Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi.
Tupen:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam nyeri berkurang atau hilang.
Dengan criteria:
-tanda –tanda vital dalam batas normal
TD:100/60 mmhg
N:70-75x/menit
RR:15-20x/menit
S:37
-nyeri dapat berkurang atau hilang
-klien mengatakan tidak ada nyeri lagi
-skala nyeri berkurang dari 2 menjadi 0

1.observasi tanda-tanda vital
2.evaluasi derajat nyeri,catat lokasi,karakteristik,dan intersitasnya,catat perubahan tanda-tanda vital dan emosi
3jelaskan pada klian tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
4.berikan teknik penanganan stress,seperti relaksasilatihan nafas dalam,atau massagedan distraksi
5.atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
6.kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
1.untuk mengetahui keadaan klien terhadap respon nyeri klien
2.merupakaninteruensi monitoring yang efektif,tingkat kegelisahan mempengaruhi persepsi reaksi nyeri.
3.membantu pemahan pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi,akan mengurangiketegangan pasien,dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan
4.distraksi untuk mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri karena perhatian klien dialihkn pada hal-hal lain,teknik relaksi akan mengurangi ketegangan pada otot yang menurunkan pada rangsangan nyeri pada saraf-saraf nyeri
5.posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin
6.obat-obat analgetik membantu mengurangi nyeri pasien
2
Gangguan peningkatan suhu tubuh berhubungan peningkatan metabolisme suhu tubuh
DS : Ibu klien mengatakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh panas badan.
-Ibu klien mengatakan pada sore hari menjelang malam suhu badab klien lebih panas di banding pagi hari

DO :
-TD : 80/50 mmHg
-S : 36,5 (pagi hari)
-R : 24 x / menit
-Nadi : 84 x / menit
-Klien tampak berkeringat
-Alkal hangat




Tupan:
Gangguan peningkatan suhu tubuh teratasi

Tupen:
Setelah dilakukan perawatan selama 6x24 jam diharapakan peningkatan metabolisme suhu tubuh kembali normal.dengan criteria:
-suhu tubuh klien berangsur turun dan dapat kembali normal
-S: 37 C
- TD : 100/60 mmHg
- N : 70-75x/menit
-RR :15-20x/menit
1. Observasi tanda-tanda vital
2. lakukan kompres hangat di daerah permukaan tubuh
3. Anjurkan klien Untuk mengenakan pakaian tipis dan mudah menyerap keringat
4. Kolaborasi pemberian obat antipiretik sesuai program
1. Dengan mengobservasi tanda-tanda vital dapat mengetahui keadaan umum dan memantau perkembangan klien
2. Dengan melalukan kompres hangat diharapkan terjadi vasodilatasi yang dapat meningkatkan proses penguapan yang mempercepat penurunan suhu tubuh
3. Dengan menganjurkan klien menggunakan pakaian tipis dan mudah menyerap keringat diharapkan memberi rasa nyaman dan pakaian tipis mudah menyerap keringat dan tidak meningkatkan suhu tubuh.
4. Dengan berkolaborasi pemberian obat merupakan suatu hal yang sangat penting dalam mempercepat proses penurunan panas.
3
Gangguan Personal Hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan :
DS:
  • Ibu klien mangatakan selama sakit klien tidak pernah mandi

DO:
  • Lidah tampak kotor
  • Badan terlihat kotor, lembab, dan berkeringat
  • Kuku panjang sebagian
  • Rambut tampak lembab
Tupan :
Gangguan personal hygiene dapat teratasi.

Tupen :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kelemahan fisik dapat kembali normal dengan criteria hasil :
-          Lidah bersih
-          Badan terlihat bersih
-          Kuku pendek dan bersih
-          Rambut bersih dan rapih
-          Klien mengatakan merasa nyaman
1. Bantu/fasilitasi klien dalam melakukan aktivitas mandi minimal 2x/hari atau sesuai kondisi klien
2. Bantu/fasilitasi klien dalam membersihkan kuku sesuai kondisi klien
3. Bantu/fasilitasi klien dalam memberishkan mencuci rambut minimal 1x seminggu sesuai kondisi klien
4. anjurkan klien untuk senantiasa merapihkan rambut dan mengganti pakaianya setiap hari atau sesuai kondisi klien
5. Libatkan keluarga dalam melakukan aktivitas personal hygiene
6. Motivasi klien untuk melakukan aktivitas personal hygiene secara bertahap sesuai dengan kondisi klien
1. Membantu kemandirian klien dalam hal perawatan dan melakukan aktivitas
2. Dengan membantu klien dalam memotong kuku maka kebersihan kuku terpenuhi
3. Dengan membantu klien mencuci rambut kebersihan rambut terpenuhi
4. Dengan membersihkan dan merapihkan lingkungan akan memberikan rasa nyaman klien.
5. Membantu dalam bekeja sama dan memberikan support kepada klien untuk mempercepat proses penyembuhan.
6. Membantu mendorong klien secara mandiri dalam aktivitas personal hygiene.





Tidak ada komentar:

Poskan Komentar