ASKEP An.L

1. PENGKAJIAN

1. Identitas Klian dan Penanggung Jawab

a.       Identitas klien

Nama                                 : An. L

Umur                                 : 9 tahun

Agama                               : Islam

Kultur                                : Sunda/Indonesia

Diagnosa medis                 : of Febris Thyfoid

Tanggal masuk RS            : 18 agustus 2010

Tanggal pengkajian           : 19 agustus 2010

No. CM                             : 190083                                                                

Alamat                              : Kp.Cihaneut Toblong Rt 01 Rw 03,

  Desa Sukamukti Kec.Majalaya, Kab Bandung

Jenis kelamin                     : Perempuan

b. Identitas penanggung jawab

Nama                                 : Tn.H

Umur                                 : 40 tahun

Agama                               : Islam

Hubungan dengan klien    : Ayah

Pekerjaan                           : Buruh

Kultur                                : Sunda

Alamat                              : Kp.Cihaneut Toblong,Rt 01 Rw 03,

  Desa Sukamukti, Kec Majalaya, Kab Bandung

c. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri ulu hati

d. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu klien mengatakan tiga hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh panas badan, kemudian klien di bawa ke RSUD Majalaya pada tanggal 18 Agustus 2010 jam 17:00 wib dan sudah pernah rawat inap sebelumnya di ruang Dahlia dengan riwayat penyakit yang sama. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 19 agustus 2010 Jam ,klien mengeluh nyeri ulu hati,nyeri dirasakan  bertambah ketika klien berbaring pada pagi hari,dan nyeri berkurang apabila klien dengan posisi duduk nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 2(0-5).

d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal

      Ibu klien mengatakan selama hamil pernah mengalami Hipertensi dengan sistol 200 mmHg.

b. Natal

      Menurut keterangan ibu klien, klien lahir secara Caesar dan lahir pada bulan ke delapan.

c. Post Natal

      Menurut keterangan keluarga klien pada waktu klien lahir dibantu oleh bidan dan dokter di rumah sakit. Klien mendapatkan imunisasi lengkap (BCG, DPT, Hepatitis B, Polio dan Campak).

e. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu klien mengatakan,sebelumnya klien pernah dirawat di RSUD Majalaya dengan riwayat penyakit yang sama 1 tahun yang lalu

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut keterangan ibu klien, ini merupakan pengalaman pertama bagi keluarganya.

g. Genogram

B.Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum

Kesadaran             : CM (compos mentis)

Tinggi Badan        : 133cm

Berat Badan          : 22kg

b. Tanda-Tanda Vital

Tekana Darah        : 80/50 mmhg

Nadi                      : 84x/menit

Suhu                      : 36,5 C

Respirasi                : 24x/menit

c.Head to Toe

1. Kepala

Bentuk simetris, warna rambut hitam, distribusi merata, tidak terdapat nyeri tekan pada saat dipalpasi, tidak terdapat lesi, tidak tedapat benjolan, tidak terdapat kekakuan dan tahanan pada pergerakan kepala.

2. Wajah

Bentuk simetris, gambran wajah tidak menyimpang.

3. Mata

Letak mata kanan dan kiri simetris,konjungtiva tidak pucat,respon pupil terhadap cahaya baik,diameter pupil kiri dan kanan:3mm,skelera putih,ketajaman penglihatan baik dibuktikan dengan klien dapat membaca papan nama perawat dengan baik(jarak 20-30 cm), bulu mata pendek dan berjarak serta melengkung keluar, mengedip simetris, pada saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kelenjar aitr mata,daya akomodasi mata baik.

4. Hidung

Bentuk danletak hidung simetris,tidak terdapat secret,tidak terdapat pernafasan cuping hidung,mukosa hidung tidak terdapat lesi,berwarna merah muda,pda saat dipalfasi tidak terdapat nyeri sinus.

5. Mulut

Bentuk dan letak simetris,warna bibir merah muda,mukosa bibir lembab,lidah kotor putih ditengah tepi dan ujung merah,gusi berwarna merah muda,uvula beada ditengah dan bergetar bila klien berkata “akh”,palatum normal,gigi pernah tanggal 1buah.

6. Telinga

Bentuk dan letak simetris kiri dan kanan,tampak sedikit serumen pada telinga,fungsi pendengaran klien baik dibuktikan dengan klien dapat berkomunikasi baik dengan perawat.

7. Leher

Tidak ada benjolan,tidak terdapat pembesaran KGB,pergerakan lembut,tidak ada keluhan nyeri

8.Dada

Bentuk dada simetris,tidak ada retraksi interkostal,bunyi nafas vesikuler,bunyi jantung murni(lup dup),kerja otot-otot pernafasan baik, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak terdapat ronchi, tidak ada  murmur.

9. Abdomen

Bentuk simetris,tidak ada benjolan, tidak terdapat pembesaran hepar, ginjal tidak teraba, dan tidak terdapat nyeri pada ginjal, terdapat nyeri tekan pada daerah ulu hati.bising usus 18x/menit.

10. Genitalia

Keadaan bersih,tidak terdapat lesi, klien tidak terpasang kateter.

11. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas

Pergerakan bebas terbatas, tonus otot baik, CRT  < 2, kuku tampak kotor sebagian dan agak panjang, bentuk kuku normal, pada tangan kanan terpasang RL 20 Gtt / menit, jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan, reflek bisep triceps baik, akral hangat.

b.Ekstermitas bawah

Pergerakan kaki maksimal, CRT < 2, reflek baik,tidak ada oedem, reflek patella babinsky baik, tonus otot baik, jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan.

Kekuatan Otot

                                                    4              4

 

                                        4              4

                                            

2. Kebutuhan dasar ( makan, minum, eliminasi, tidur, aktivitas,personal Hygiene, bermain )

No	Kegiatan	Di rumah	Di RS
1	Makan 1. Jenis 2. Frekuensi 3. Makanan tambahan 4. Keluhan	Klien suka makanan pedas 1. Mie, nasi, laukpauk 2. Nasi 1X/hari, mie 2X/hari 3. Tidak ada 4. Menurut keterangan ibu klien kadang-kadang klien suka susah makan.	1. Bubur 2. 3X/hari habis ½ porsi 3. Roti 4. Kurang nafsu makan
2	Minum 1. Jenis 2. Frekuensi 3. Makanan tambahan 4. Keluhan	1. Air putih dingin 2. 200 cc/hari 3. Minuman dingin instant 4. Klien susah minum	1. Air putih dan susu 2. Air putih 400 cc, susu 200 cc 3. Tidak ada 4. Klien susah minum
3	Eliminasi a.BAB 1. frekuensi 2. warna 3. konsistensi 4. keluhan b.BAK 1. frekuensi 2. warna 3. konsistensi 4. keluhan	1. 2x/hari 2. Kuning 3. Lembek 4. Tidak ada 1. 4-5x/hari 2. Kuning 3. Cair 4. Tidak ada	1. 4x/hari 2. Kuning 3. Cair 4. Mencret 1. 2x/hari 2. Kuning 3. Cair 4. Tidak ada
4	Tidur a.Siang 1. frekuensi 2. keluhan b.Malam 1. frekuensi 2. keluhan	1. 1 jam/hari 2. Tidak ada 1. 7 jam/hari 2. Tidak ada	1. 3 jam/hari 2. Tidak ada 1. 7 jam/hari 2. Tidak ada
5	Bermain 1. Waktu 2. Jenis permainan 3. Teman bermain	1. ±5jam/hari 2. Kucing-kucingan 3. Bersama teman sebaya	1. Tidak ada 2. Tidak ada 3. Tidak ada
6	Personal hygiene 1. Mandi 2. Gosok gigi 3. Cuci rambut 4. Potong kuku 5. Ganti pakaian	1. 2x/hari menggunakan sabun, mandi sendiri. 2. 1-2x/hari menggunakan pasta gigi. 3. 1x/minggu menggunakan sampo. 4. 1-2x/minggu 5. 2x/hari	1. 1x/hari diseka dengan air hangat oleh perawat atau ibu klien. 2. Belum pernah sejak sakit. 3. Belum pernah sejak sakit. 4. 1x/minggu. 5. 1x/hari.

3. Pemeriksaan Tumbuh  Kembang

Pertumbuhan :

Berat Badan    : 22kg

Tinggi Badan  : 133cm

Umur               : 9tahun

Perkembangan :

Menurut perkembangan psikososial, klien berusia 9 tahun pada fase usia sekolah, ada pun perkembangan klien pada saat dikaj isebagai berikut:

1. Motorik Kasar

Pada saat dikaji klien terbaring lemah ditempat tidur, keadaan umum compos mentis, pergerakan kaki kanan dan kiri maximal, tidak tampak spasme

2. Motorik Halus

Pergerakan tangan maximal,tidak tampak spasme pada tangan kiri dan kanan.

3. Perkembangan Bahasa dan Bicara

Pada saat dikaji komunikasi verbal dan non verbal klien baik

4. Perkembangan Personal Sosial

Pada saat dilakukan pengkajian klien merespon terhadap interaksi/ komunikasi sosial yag dilakuakan perawat,keluarga dan orang lain.

Riwayat imunisasi

-BCG

-DPT

-Hepatitis B

-Polio

-Campak

4. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Medis             : Obs. Febris Thypoid

Tanggal Pemeriksaan     : 18 Agustus 2010 jam 16:02:34 WIB

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan
Hematologi © Hemoglobin Leukosit Hematokrit / PCV Eritrosit Trombosit	13,5 4900 44 - 206000	L= 14-17, P= 12-16 Dewasa 4000-10000 P: 35-45, L: 40-50 P: 4,2-5,4 L: 3,8-5,2 150000-450000	g/dl /mm % m/mm /mm
Imurologi-Serologi © Widal Salmonella Thypi Salmonella Parathypi AO Salmonella Parathypi BO Salmonella Parathypi CO Salmonella Panathypi H Salmonella Panathypi AH Salmonella Panathypi BH Salmonella Panathypi CH	- - 1/160 1/320 - - - 1/320 -	Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative	- - - - - - - - -

Analisa data

No	Data-data	Etiologi	Masalah
1	Ds: -klien mengeluh nyeri pada ulu hati -klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila berbaring pada pagi hari -klien mengeluh nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk -klien mengatakan nyeri berkurang apabila dalam posisi duduk Do: -TD:80/50mmhg -S:36,5 -RR:24x/menit -N:84x/menit -Skala nyeri 2(0-5) -Lidah tampak kotor putih ditengah tepid an ujung,lidah merah(khas thyfoid)	Intake makanan yang terkontaminasi Proses ninfeksi ke usus halus (salmonella parathypi) Kerusakan pada mukosa usus halus Merangsang reseptor nyeri Dorsal horm pada spino cord Tractus Spinothalamus Talamus (Relay) Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan   Gangguan rasa nyaman nyeri	Gangguan rasa nyaman nyeri
2	DS : Ibu klien mengatakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh panas badan. -Ibu klien mengatakan pada sore hari menjelang malam suhu badab klien lebih panas di banding pagi hari DO : TD : 80/50 mmHg S : 36,5 (pagi hari) R : 24 x / menit Nadi : 84 x / menit Klien tampak berkeringat Alkal hangat	Invasi kuman salmonella parathypi ke usus halus Proses imflamasi   Bakteremia   Kuman melepas endotoksin Merangsang sintesa dalam pelepasan firogen dan leukosit pada jaringan Pirogen promoting factor (PPF) ↑set point termostat di hipotalamus Metabolisme ↑   Panas Gangguan peningkatan suhu tubuh	Gangguan peningkatan suhu tubuh
3	DS: Ibu klien mangatakan selama sakit klien tidak pernah mandi DO: Lidah tampak kotor Badan terlihat kotor, lembab, dan berkeringat Kuku panjang sebagian Rambut tampak lembab	Nyeri pada ulu hati   Tubuh mengalami kompensasi   Metabolisme ↑ oleh infeksi usus halus   Cadangan makanan di sel berkurang   Timbul stress tingkat seluler Energi di jaringan tidak optimal Kelemahan otot   Kelemahan fisik   Gangguan personal hygiene	Gangguan personal hygiene

Diagnosa keperawatan ( BERDASARKAN PRIORITAS )

1.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pada usus halus

2. Gangguan peningkatan suhu tubuh berhubungan peningkatan metabolisme suhu

    tubuh

3 Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik

Nursing Care Planning

No	Dx	Tujuan	Inyervensi	Rasional
1	Gannguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan infeksi salmonella thypi.ditandai dengan: Ds: -klien mengeluh nyeri pada ulu hati -klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila berbaring pada pagi hari -klien mengeluh nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk -klien mengatakan nyeri berkurang apabila dalam posisi duduk Do: -TD:80/50mmhg -S:36,5 -RR:24x/menit -N:84x/menit -Skala nyeri 2(0-5)	Tupan: Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi. Tupen: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam nyeri berkurang atau hilang. Dengan criteria: -tanda –tanda vital dalam batas normal TD:100/60 mmhg N:70-75x/menit RR:15-20x/menit S:37 -nyeri dapat berkurang atau hilang -klien mengatakan tidak ada nyeri lagi -skala nyeri berkurang dari 2 menjadi 0	1.observasi tanda-tanda vital 2.evaluasi derajat nyeri,catat lokasi,karakteristik,dan intersitasnya,catat perubahan tanda-tanda vital dan emosi 3jelaskan pada klian tentang sebab-sebab timbulnya nyeri 4.berikan teknik penanganan stress,seperti relaksasilatihan nafas dalam,atau massagedan distraksi 5.atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien 6.kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik	1.untuk mengetahui keadaan klien terhadap respon nyeri klien 2.merupakaninteruensi monitoring yang efektif,tingkat kegelisahan mempengaruhi persepsi reaksi nyeri. 3.membantu pemahan pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi,akan mengurangiketegangan pasien,dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan 4.distraksi untuk mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri karena perhatian klien dialihkn pada hal-hal lain,teknik relaksi akan mengurangi ketegangan pada otot yang menurunkan pada rangsangan nyeri pada saraf-saraf nyeri 5.posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin 6.obat-obat analgetik membantu mengurangi nyeri pasien
2	Gangguan peningkatan suhu tubuh berhubungan peningkatan metabolisme suhu tubuh DS : Ibu klien mengatakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh panas badan. -Ibu klien mengatakan pada sore hari menjelang malam suhu badab klien lebih panas di banding pagi hari DO : -TD : 80/50 mmHg -S : 36,5 (pagi hari) -R : 24 x / menit -Nadi : 84 x / menit -Klien tampak berkeringat -Alkal hangat	Tupan: Gangguan peningkatan suhu tubuh teratasi Tupen: Setelah dilakukan perawatan selama 6x24 jam diharapakan peningkatan metabolisme suhu tubuh kembali normal.dengan criteria: -suhu tubuh klien berangsur turun dan dapat kembali normal -S: 37 C - TD : 100/60 mmHg - N : 70-75x/menit -RR :15-20x/menit	1. Observasi tanda-tanda vital 2. lakukan kompres hangat di daerah permukaan tubuh 3. Anjurkan klien Untuk mengenakan pakaian tipis dan mudah menyerap keringat 4. Kolaborasi pemberian obat antipiretik sesuai program	1. Dengan mengobservasi tanda-tanda vital dapat mengetahui keadaan umum dan memantau perkembangan klien 2. Dengan melalukan kompres hangat diharapkan terjadi vasodilatasi yang dapat meningkatkan proses penguapan yang mempercepat penurunan suhu tubuh 3. Dengan menganjurkan klien menggunakan pakaian tipis dan mudah menyerap keringat diharapkan memberi rasa nyaman dan pakaian tipis mudah menyerap keringat dan tidak meningkatkan suhu tubuh. 4. Dengan berkolaborasi pemberian obat merupakan suatu hal yang sangat penting dalam mempercepat proses penurunan panas.
3	Gangguan Personal Hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan : DS: Ibu klien mangatakan selama sakit klien tidak pernah mandi DO: Lidah tampak kotor Badan terlihat kotor, lembab, dan berkeringat Kuku panjang sebagian Rambut tampak lembab	Tupan : Gangguan personal hygiene dapat teratasi. Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kelemahan fisik dapat kembali normal dengan criteria hasil : -          Lidah bersih -          Badan terlihat bersih -          Kuku pendek dan bersih -          Rambut bersih dan rapih -          Klien mengatakan merasa nyaman	1. Bantu/fasilitasi klien dalam melakukan aktivitas mandi minimal 2x/hari atau sesuai kondisi klien 2. Bantu/fasilitasi klien dalam membersihkan kuku sesuai kondisi klien 3. Bantu/fasilitasi klien dalam memberishkan mencuci rambut minimal 1x seminggu sesuai kondisi klien 4. anjurkan klien untuk senantiasa merapihkan rambut dan mengganti pakaianya setiap hari atau sesuai kondisi klien 5. Libatkan keluarga dalam melakukan aktivitas personal hygiene 6. Motivasi klien untuk melakukan aktivitas personal hygiene secara bertahap sesuai dengan kondisi klien	1. Membantu kemandirian klien dalam hal perawatan dan melakukan aktivitas 2. Dengan membantu klien dalam memotong kuku maka kebersihan kuku terpenuhi 3. Dengan membantu klien mencuci rambut kebersihan rambut terpenuhi 4. Dengan membersihkan dan merapihkan lingkungan akan memberikan rasa nyaman klien. 5. Membantu dalam bekeja sama dan memberikan support kepada klien untuk mempercepat proses penyembuhan. 6. Membantu mendorong klien secara mandiri dalam aktivitas personal hygiene.