ASKEP PADA KLIEN HARGA DIRI RENDAH

TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Mengkaji data yang terkait masalah HDR
2. Menetapkan diagnosis keperawatan berdasarkan data
yang dikaji
3. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
4. Melakukan tindakan keperawatan pada keluarga
5. Mengevaluasi kemampuan pasien dan keluarga
6. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan

Harga diri Rendah ? ? ?

n Harga diri rendah adalah perasaan tidak berharga, tidak berarti dan rendah diri yang berkepanjangan akibat evaluasi diri yg negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan diri.
n Harga diri rendah yang berkepanjangan termasuk kondisi tidak sehat mental karena dapat menyebabkan berbagai masalah kesehatan lain; terutama kesehatan jiwa

PENGKAJIAN
Subyektif :
n Merasa tidak mampu melakukan sesuatu
n Mengkritik/menyalahkan diri sendiri
n Pandangan hidup yang pesimis
n Penolakan terhadap kemampuan diri

Obyektif :
n produktivitas menurun
n Tidak memperhatikan perawatan diri
n Tidak menatap lawan bicara
n Bicara lambat
n Nada suara lemah

Pengkajian
Fase orientasi

“Assalamualaikum, perkenalkan nama saya suster Rika,dari Pusk.Darul Imarah,bagaimana kalau kita berkenalan?Nama Bpk/Ibu siapa?senangnya dipanggil apa?”Bagaimana perasaan Bpk/ibu hari ini?Adakah yang Bpk/Ibu pikirkan?Bagaiman kalau kita bercakap-cakap ttg perasaan/mslh yang Bpk/Ibu hadapi?Mau berapa lama?bagaimana kalau 30 menit?mau duduk dimana?”bagaimana kl di R.tamu?

Fase kerja

“ Bagaimana perasaan Bapak/ Ibu setelah mengalami gempa dan tsunami? Apa harapan Bapak/Ibu setelah mengalami kejadian tersebut? Bagaimana Bapak/Ibu dapat mencapai keinginan/ harapan tersebut dengan adanya tsunami? Adakah harapan atau keinginan Bapak/Ibu yang belum tercapai? Sejauh ini apa yang Bapak/Ibu rasakan jika harapan atau keinginan tersebut tidak tercapai?”
“Bagaimana pandangan orang lain dalam menilai Bapak/Ibu? Menurut Bapak/Ibu apa kelebihan yang dimiliki? Dan bagaimana dengan kekurangan/kelemahan yang Bapak/Ibu rasakan?”

Fase terminasi

“Baiklah kita sudah bercakap-cakap panjang lebar,bagaimana perasaan Bpk/ibu setelah kita bercakap-cakap?Bagaimana kalau minggu depan kita bicarakan ttg kemampuan yang masih Bpk/Ibu miliki?”Berapa lama?Dimana?

DIAGNOSA KEPERAWATAN

GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tujuan untuk Pasien:
n Dpt mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yg dimiliki
n Dpt menilai kemampuan yg dpt digunakan
n Dpt memilih kegiatan sesuai kemampuan
n Dpt melatih kegiatan yg dipilih
n Dpt merencanakan kegiatan yang sudah dilatih

TINDAKAN KEPERAWATAN

n Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki pasien
n Membantu pasien dapat menilai kemampuan yg dapat digunakan
n Membantu pasien memilih/menetapkan kemampuan/kegiatan yang sesuai kemampuan
n Melatih kegiatan pasien yang sudah dipilih
n Membantu pasien dapat merencanakan kegiatan sesuai kemampuannya dan menyusun rencana kegiatan.
n Berikan reward/reinforcement terhadap kegiatan yang dilakukan pasien sesuai rencana/jadual kegiatan

1.Mengidentifikasi aspek positif:

n Mendiskusikan aspek positif dan kemampuan pasien yang masih dimiliki.
n Beri pujian yg realistis

Berikut ini beberapa contoh percakapan perawat – pasien dalam mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki pasien

Orientasi:

“Assalamualaikum, bagaimana keadaan Bapak/Ibu hari ini ?,Bpk/Ibu terlihat segar!“.
“Bagaimana kalau hari ini kita bercakap-cakap tentang kemampuan dan kegiatan yang pernah Bpk/Ibu lakukan?”ini Sesuai janji kita minggu yang lalu ya kan pak/bu?
“Dimana kita duduk?“bagaimana kalau di ruang tamu?
“Berapa lama? ”Bagaimana kalau 30 menit?

Kerja:

“Bpk/ibu,apa kemampuan ini saja yang dimiliki?Bagus,apa lagi?Saya buat daftarnya ya?
“Apa pula kegiatan rumah tangga yang biasa Bpk/ibu lakukan?Bagaimana dengan merapihkan kamar?Menyapu?Mencuci piring………….dst”
“Wah,bagus sekali ada 5 kemampuan dan kegiatan yang Bpk/ibu miliki.”

Terminasi :

“Bagaimana perasaan Bpk/Ibu setelah kita bercakap-cakap
Yach,Bpk/Ibu masih memiliki kemampuan.
“Nah,coba nanti diingat-ingat lagi,kemampuan yang belum kita bicarakan,2 hari lagi saya akan datang lagi untuk membahas kemampuan yang masih bisa Bpk/ibu lakukan”
“Jam berapa kira-kira kita ketemu?Bagaimana kalau jam 10,sampai jumpa ya”.

2.Membantu menilai kemampuan yg dpt digunakan:

n Diskusi kemampuan pasien yg masih bisa digunakan saat ini
n Bantu pasien menyebutkan dan beri penguatan thd kemampuan pasien
n Respons kondusif dan menjadi pendengar yang aktif

Membantu pasien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.
Orientasi :
n_Assalamualaikum, bagaimana keadaan bapak/ibu hari ini ?, Saya sangat senang melihat pagi ini bapak/ibu sudah terlihat lebih segar dan rapi.
n “Bagaimana,apakah ada lagi kemampuan Bapak/ibu yang belum kita bicarakan?
n_Bagus sekali,jadi sudah ada 7 ya!
n_Baiklah kita akan menilai kegiatan yang masih bisa bpk/ibu lakukan.
n_Mau duduk dimana?,berapa lama?

Kerja :
“Bpk/ibu,dari 7 kegiatan/kmpuan ini yang mana yang masih dapat dikerjakan di rumah?
“Coba kita lihat,yang pertama bisakah?,yang kedua………sampai 7
“Bagus sekali ada 4 kegiatan yang masih bisa dikerjakan di rumah.
“Menurut bpk/ibu adakah bantuan yang diperlukan?Iya bagus sekali.

Terminasi :
“bagaimana perasaan bpk/ibu setelah kita bercakap-cakap?jadi ada 4 kegiatan yang dapat bpk/ibu lakukan
“Coba bpk/ibu pikirkan kegiatan yang akan dipilih untuk dilatih
“Bagaimana kalau 2 hari lagi kita memilih kegiatan yang paling disukai dan melatihnya,mau jam berapa?dimana?

3.Membantu pasien dapat memilih/menetapkan kegiatan yang sesuai dg kemampuan
Tindakan keperawatan :
nMendiskusikan dengan pasien kegiatan yg dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
nBantu pasien menetapkan kegiatan yg dapat di lakukan (mandiri, bantuan minimal, bantuan penuh dari lingkungan terdekat pasien)
nBerikan contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat dilakukan pasien
nSusun bersama pasien daftar kegiatan sehari-hari pasien

Berikut ini contoh percakapan perawat – pasien dalam membantu pasien menetapkan kegiatan yang sesuai dengan kemampuan

“Assalamualaikum !, bagaimana perasaan bpk/ibu hari ini ?,Wah,nampak segar ya ?”masih ingat apa yang akan kita bicarakan hari ini?Betul sekali,memilih kegiatan yang dapat bpk/ibu kerjakan dari 7 kegiatan yang pernah dilakukan,bagaiman kalau kita bercakap-cakap di tempat biasa.Berapa lama?

“Mari kita lihat daftar kegiatan yang sudah kita buat 2 hari yang lalu.”coba bpk/ibu pilih mana yang masih bisa dikerjakan di rumah.”yang no.1,merapikan tempat tidur,bagaimana bpk?Wah,tentu bisa kan.bagus sekali.Yang nomor 2,main tenis,Wah saat ini belum bisa dilakukan,Baik no.3 mencuci piring,bisa ya?…..dst

“ Bagaimana perasaan bapak/ibu setelah memilih kegiatan yang dapat dikerjakan di rumah? Bagus sekali !,ada 5 kegiatan bisa dilakukan.Coba bpk/ibu pikirkan kegiatan mana yang akan dilatih dulu.Dua hari lagi saya datng lagi untuk melatih,mau jam berapa?dimana?

4.Melatih kegiatan pasien yg sudah dipilih:
nMendiskusikan dan tetapkan urutan kegiatan yg akan dilatih
nMemperagakan kegiatan yg akan dilakukan pasien.
nBeri dukungan dan pujian yang realistik

5.Membantu pasien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya dan menyusun rencana kegiatan
nBeri kesempatan pada pasien untuk mencoba kegiatan yang telah dilatih
nBeri pujian atas aktifitas/kegiatan yang dapat dilakukan pasien setiap hari.
nTingkatkan kegiatan yang sesuai dengan tingkat toleransi dan perubahan setiap aktifitas yang telah dilakukan pasien
nSusun daftar aktifitas yang sudah dilatihkan bersama pasien dan keluarga.
nBerikan kesempatan pasien mengungkapkan perasaanya setelah pelaksanaan kegiatan
nYakinkan pasien bahwa keluarga mendukung setiap aktifitas yang dilakukannya

Melatih kegiatan yang sudah dipilih pasien sesuai kemampuannya dan menyusun rencana kegiatan :

“Assalamualaikum,bagaimana perasaan bpk/ibu hari ini?wah,tampak cerah!Sudah siap untuk latihan melakukan kegiatan yang telah ditetapkan 2 hari yang lalu?mau pilih yang mana dulu,Baik mari kita merapihkan tempat tidur.Dimana kamarnya?
“Nah,kalau kita mau merapihkan tempat tidur,mari kita pindahkan dulu bantal dan selimutnya.Bagus,Sekarang kita angkat spreinya dan kasurnya kita balik.”nah sekarang kita pasang lagi spreinya,kita mulai dari arah atas,ya bagus!sekarang sebelah kaki,tarik dan masukkan,lalu sebelah pinggir masukkan.Sekarang ambil bantal,rapihkan dan letakkan disebelah atas kepala.Mari kita lipat selimut,nah letakkan sebelah bawah kaki.bagus..!
“Bagaimana perasaan bpk/ibu setelah latihan?bagus sekali,Bpk/ibu dapat mengikuti langkah-langkahnya.Sekarang mari kita masukkan pada jadual harian bpk/ibu.Mau berapa kali sehari merapikan tempat tidur.Bagus,2x sehari yaitu pagi jam berapa?lalu sehabis istirahat jam 16.00.Kalau sudah dikerjakan beri tanda ya.”nah 2 hari lagi saya datang lagi,kita latihan kegiatan yang kedua.Mau jam berapa?dimana?Sampai jumpa…

TINDAKAN KEPERAWATAN U/ KELUARGA
Tujuan :
nDapat membantu pasien mengidentifikasi kemampuan yg dimiliki
nMemfasilitasi aktifitas pasien yang sesuai kemampuan
nMemotivasi pasien u/ melakukan kegiatan sesuai yang sudah dilatihkan
nMenilai kemampuan perkembangan perubahan kemampuan pasien

TINDAKAN KEPERAWATAN
nMembimbing keluarga menilai kemampuan positif yang dimiliki pasien
nMenganjurkan keluarga untuk memotivasi pasien dalam memperlihatkan kemampuan yang dimiliki
nMenganjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan / melanjutkan latihan yang telah dilakukan pasien – perawat sebelumnya
nMendiskusikan dgn keluarga sikap-sikap positif yang perlu ditampilkan keluarga
nMengajarkan keluarga bagaimana menilai perkembangan/perubahan perilaku pasien

EVALUASI
Pasien :
nDapat mengungkapkan kemampuan dan aspek positif dirinya
nDapat menyusun rencana kegiatan/ aktivitas yang akan dilakukannya
nDapat melakukan kegiatan sesuai rencananya

Keluarga :
nKeluarga mendukung aktivitas pasien
nKeluarga dapat memberikan pujian/reward terhadap pasien

Contoh percakapan perawat-keluarga agar keluarga menjadi pendukung terhadap aktifitas yang dapat dilakukan pasien

“Assalamualaikum !, bagaimana keadaan bpk/ibu disini?, bagaimana kalau hari ini kita akan bercakap-cakap tentang cara memotivasi anak bpk/ibu melakukan kegiatan yang sudah dilatih?Adakah waktu Bpk/ibu,kira-kira 30 menit?kita ngobrol disini aja ya?
“ Anak bapak/ibu telah berlatih dua kegiatan yaitu merapihkan tempat tidur dan mandi.Serta telah dibuat jadual untuk melakukannya.Saya telah katakan bahwa bpk/ibu akan mengingatkannya untuk melakukan kegiatan tsb sesuai jadual.Tolong bantu menyiapkan alat-alatnya.dan jangan lupa memberikan pujian agar harga dirinya meningkat.Ajak pula memberi tanda cek list pada jadual kegiatannya “
” Bagaimana bpk/ibu?ada yang ingin ditanyakan? Baik, jangan lupa ya bpk/ibu.Dua ari lagi saya datang lagi untuk melatih kegiatan lain.Nanti kita lakukan bersama-sama.Sampai jumpa….

SUMBER: MODUL CMHN, DR.BUDI ANNA KELLIAT.M.AppSC,et.all

Asuhan Keperawatan

Pada Klien Dengan Diabetes Melitus

1. Definisi

Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000).

Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati

atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. ( Askandar, 2001 ).

Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai.  ( Askandar, 2001).

2. Anatomi Fisiologi

Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira – kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata – rata 60 – 90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung. Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam tubuh baik hewan  maupun manusia. Bagian depan (kepala) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus. Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :

(1)   Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.

(2)   Pulau Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi

menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah. Pulau – pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pankreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1 – 3 % dari berat total pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 , sedangkan yang terbesar 300 , terbanyak adalah yang besarnya 100 – 225 . Jumlah semua pulau langerhans di pancreas diperkirakan antara 1 – 2 juta. Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :

(1)   Sel - sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20 – 40 % ; memproduksi glikagon yang menjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin like activity “.

(2)   Sel – sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60 – 80 % , membuat insulin.

(3)   Sel – sel D ( delta ), jumlahnya sekitar 5 – 15 %, membuat somatostatin.

Masing – masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak berfungsi. Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu rantai A dan  B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan ( perangkai ), yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4 – 7 dengan titik isoelektrik pada 5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang besar di dalam membrana sel. Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun. Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda-beda. Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa melalui membran sel ke jaringan terutama sel – sel otot, fibroblas dan sel lemak.

3. Etiologi

a. Diabetes Melitus

            DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :

1.      Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin.

2.      Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.

3.      Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.

4.      Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.

b. Gangren Kaki Diabetik

Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik

dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.

• Faktor endogen :
1. Genetik, metabolik
2. Angiopati diabetik
3. Neuropati diabetik
• Faktor eksogen :
1. Trauma
2. Infeksi
3. Obat

4. Patofisiologis

a. Diabetes Melitus

Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:

1.      Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.

2.      Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.

3.      Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

            Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa.

            Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.

b. Gangren Kaki Diabetik

Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.

1. Teori Sorbitol

Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan

jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan1 ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.

2. Teori Glikosilasi

Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular.

Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – factor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen (zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.

5. Klasifikasi

            Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :

ü      Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

                              disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

ü      Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

ü      Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

ü      Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

ü      Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

                           selulitis.

ü      Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi 2 (dua)

golongan :

1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati (arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.

Gambaran klinis KDI:

- Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.

- Pada perabaan terasa dingin.

- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.

- Didapatkan ulkus sampai gangren.

2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari

sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem

kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik

6. Dampak Masalah

Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi kehidupan individu dan keluarga.

Adapun dampak masalah yang bisa terjadi meliputi :

a.      Pada Individu

Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya penyakit ini, Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan yang dapat digunakan untuk mengetahui perubahan tersebut.

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak

gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.

3. Pola eliminasi

Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.

4. Pola tidur dan istirahat

Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan.

5. Pola aktivitas dan latihan

Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.

6. Pola hubungan dan peran

Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.

7. Pola sensori dan kognitif

Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.

8. Pola persepsi dan konsep diri

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).

9. Pola seksual dan reproduksi

Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.

10. Pola mekanisme stres dan koping

Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.

  b. Dampak pada keluarga

Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan dirawat di rumah sakit akan muncul bermacam –macam reaksi psikologis dari kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami oleh seorang anggota keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Waktu perawatan yang lama dan biaya yang banyak akan mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran pada keluarga karena salah satu anggota keluarga tidak dapat menjalankan perannya.

B. Asuhan keperawatan

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah kesehatan.

Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawata yang

mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :

a. Pengumpulan data

Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

1. Anamnese

a.             Identitas penderita

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,

alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

b.            Keluhan Utama

Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.

c.             Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.

d.            Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.

e.             Riwayat kesehatan keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

f.             Riwayat psikososial

Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit Penderita

2. Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.

b. Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.

c. Sistem integumen

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

d. Sistem pernafasan

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.

e. Sistem kardiovaskuler

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

f. Sistem gastrointestinal

Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

g. Sistem urinary

Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.

h. Sistem muskuloskeletal

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.

i. Sistem neurologis

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

b. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning (++), merah ( +++ ), dan merah bata (++++).

c. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

b. Analisa Data

Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang terdiri dari :

1. Kebutuhan dasar atau fisiologis

2. Kebutuhan rasa aman

3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang

4. Kebutuhan harga diri

5. Kebutuhan aktualisasi diri

Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah

tersebut.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut :

1.      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

2.      Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

3.      Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

4.      Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

5.      Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.

6.      Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.

7.      Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

8.      Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

9.      Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.

10.  Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

3. Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan criteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.

a. Diagnosa no. 1

Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.

Kriteria Hasil :

- Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis

- Kulit sekitar luka teraba hangat.

- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

- Sensorik dan motorik membaik

Rencana tindakan :

1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

    Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.

2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah:

    Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu

    istirahat ), hinda penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan

    bantal, di belakang lutut dan sebagainya.

    Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi   

    oedema.

3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :

    Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok,

    dan penggunaan obat vasokontriksi.

    Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok 

    dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk 

    mengurangi efek dari stres.

4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan 

    gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

    Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah 

    sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah

    secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk

    memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.

b. Diagnosa no. 2

Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

   Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.

   Kriteria hasil :

1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

2. pus dan jaringan berkurang

3. Adanya jaringan granulasi.

4. Bau busuk luka berkurang.

 Rencana tindakan :

1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

 Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan   .

 membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.

2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik     

    menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel

                pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.

                Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka 

                dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan

                jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.

3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus 

    pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

    Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus    

    untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan,  

    pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.

c. Diagnosa no. 3

Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

    Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang

    Kriteria hasil :

1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau 

     mengurangi nyeri .

3. Pergerakan penderita bertambah luas.

4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5⁰C,

     N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg,  RR : 18 – 20 x /menit ).

Rencana tindakan :

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

    Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan 

mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.

3. Ciptakan lingkungan yang tenang.

 Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa   

 nyeri.

4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

  Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang

  dirasakan pasien.

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

 Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada

 otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.

    Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus

    sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.

7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

    Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.

d. Diagnosa no. 4

Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.

Kriteria Hasil :

1. Pergerakan paien bertambah luas

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk,  

    berdiri, berjalan ).

3. Rasa nyeri berkurang.

4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan   

    kemampuan.

Rencana tindakan :

1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

    Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.

2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula

    darah dalam keadaan normal.

 Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam

  tindakan keperawatan.

3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui

    kemampuan.

    Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.

4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

    Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.

5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga

     fisioterapi.

  Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk

  melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

e. Diagnosa no. 5

Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dngan intake makanan yang kurang.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

Kriteria hasil :

1. Berat badan dan tinggi badan ideal.

2. Pasien mematuhi dietnya.

3. Kadar gula darah dalam batas normal.

4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

Rencana Tindakan :

1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

    Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien  

     sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.

2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

    Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya 

    hipoglikemia/hiperglikemia.

3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan  

merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).

4. Identifikasi perubahan pola makan.

    Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang  

    ditetapkan.

5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.

    Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam    

    jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat 

    mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi

f. Diagnosa no. 6

Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.

Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).

Kriteria Hasil :

1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal (S : 36 – 37,50C)

3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

Rencana tindakan :

1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.

                Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat    

    membantu menentukan tindakan selanjutnya.

2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama

    perawatan.

    Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah 

    infeksi kuman.

3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.

    Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.

4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.

 Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya  

 tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga

 memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.

    Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan

    menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.

g. Diagnosa no. 7

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.

Kriteria Hasil :

1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.

2. Emosi stabil., pasien tenang.

3. Istirahat cukup.

Rencana tindakan :

1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

    Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga 

    perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.

    Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.

3. Gunakan komunikasi terapeutik.

 Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien 

 kooperatif dalam tindakan keperawatan.

4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut   

    serta dalam tindakan keperawatan.

    Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien

    dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.

5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain

     selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

     Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan

     yang dirasakan pasien.

6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.

     Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang

     menunggu.

7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

    Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa  

    cemas pasien.

h. Diagnosa no. 8

            Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.

Kriteria Hasil :

1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya  dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang  diperoleh.

Rencana Tindakan :

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.

Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu

mengetahui 

sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.

2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.

Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan

kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan

pasien.

3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien

    dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

    Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak

    menimbulkan kesalahpahaman.

4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan

    pasien didalamnya.

 Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan

  yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.

5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada /

     memungkinkan).

     Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah

     diberikan.

i. Diagnosa no. 9

Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.

Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secara positif.

Kriteria Hasil :

- Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan  rendah diri.

- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.

Rencana tindakan :

1.  Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan

     dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.

     Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.

2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.

     Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.

3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.

     Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.

4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.

 Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan

 orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.

5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.

    Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.

6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai

    pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.

    Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.

j. Diagnosa no.10

Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.

Kriteria hasil :

1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.

2. Pasien tenang dan wajah segar.

3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.

Rencana tindakan :

1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.

    Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan

    tidur/istirahat.

2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.

 Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien

 ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.

3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek

    obat- obatan dan suasana ramai.

 Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan

dirasakan pasien.

4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi .

    Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur,

    teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.

5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.

 Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat 

gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:

1.      Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.

2.      Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.

3.      Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.