Ruang rawat
Tanggal dirawat
I. Identitas Klien
Nama : TC
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 26 tahun
No. RM :
Informan :
II. Alasan masuk
Klien suka mondar mandir, suka mendengar dan melihat suatu bayangan, tidak pulang kerumah melainkan tidur di masjid. (Ggn halusinasi dengar dan persepsi).
III. Faktor predisposisi
1. 
Pernah mengalami ggn jiwa masa lalu?
Pernah mengalami ggn jiwa masa lalu? ya tidak
2. 
Pengobatan sebelumnya ?
Pengobatan sebelumnya ? berhasil kurang berhasil tidak berhasil
| Trauma | Saksi Usia | Pelaku Usia | Korban Usia | |||
| Aniaya fisik | - | - | - | - | - | - |
| Aniaya sexual | - | - | - | - | - | - |
| Penolakan | - | - |   | - | - | - |
| KDRT | - | - | - | - | - | - |
| Tindakan criminal | - | - | - | - | - | - |
Jelaskan no 1, 2, 3, menurut klien pernah mengalami ggn jiwa sejak 5 thn yang lalu, klien pertama kali berobat tahun 2000 tetapi tidak ada perubahan, kemudian klien berobat jalan di RSJ yudistira selama 3x terakhir control, 2 bulan yang lalu dank lien tidak mau minum obat.
IV. Masalah keperawatan
1. 
Anggota keluarga yang mempunyai ggn jiwa?
Anggota keluarga yang mempunyai ggn jiwa? ya tidak
kalau ada : -
hubungan keluarga : -
gejala : -
riwayat pengobatan : -
2. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan sedih sudah berpisah dengan istrinya kurang lebih 3 thn yang lalu, klien juga telah kihilangan neneknya dan kakeknya.
3. Pemeriksaan fisik :
a. Tanda Vital : TD 20/80 mmHg. N 100 x/menit. S 36o. P 20x/menit.
b. 
Ukur : BB 45 Kg. TB 150 cm
Ukur : BB 45 Kg. TB 150 cmc. Pemeriksaan fisik ya tidak
Jelaskan : tidak terdengar bunyi tambahan, dada simetris. Pada saat palpasi terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan di dada, nafsu makan baik habis 1 porsi.
4. Psikososial
a. Genogram
 |
Laki-laki (ayah) Laki-laki (klien)
1 : perempuan ibu
2 : adik perempuan per 1
3 : adik perempuan ke 2
4 : isteri klien
5 : anak klien
b. Konsep diri
1. Gambaran diri :
Klien mengatakan menyukai seluruh angota tubuhnya karena saling melengkapi satu sama lain.
2. Identitas :
Klien mngatakan bahwa ia seorang laki-laki dan ia merasa puas sebagai laki-laki.
3. Peran :
Klien tidakbisa menjalankan perannya sebagai kepala keluarga, karena tidak mempunyai pekerjaan tetap, hanya sebagai guru ngaji.
4. Ideal diri :
Klien mempunyai cita-cita ingin menjadi aa gym dan hal itu membuat kecewa klien, ingin menjadi seorang petani dan membantu ayahnya di sawah.
5. Harga diri :
Harga diri rendah karena klien tidak mampu menjalankan tugasnya sebagai kepala keluarga.
c. Hubungan social
1. Orang yang berarti : klien mengatakan ibunya.
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : guru mengaji.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien minder dikarenakan tidak mempunyai pekerjaan tetap.
d. Spiritual
1. Nilai dan kenyakinan : klien beragama islam dan menyakini bahwa tuhan YME ada.
2. Kegiatan ibadah : shalat 5 waktu di rumah dan di RSJ.
5. Status mental
a. penampilan tidak rapi penggunaan pakaian seperti biasanya
jelaskan : rapih, memakai pakaian rumah sakit, terlihat lusuh dan kusut, klien keramas tapi tidak memakai shampoo akan tetapi hanya duguyur saja.
b. pembicaraan cepat keras gagap inkoheren
apatis lambat membisu tdk mampu memulai pembicaraan
jelaskan : klien berbicara jelas, klien mampu berkomunikasi sesuai topik perbincangan, tidak mudah pindah ke topic lain, mampu menjawab pertanyaan perawat sesuai yang di tanyakan.
c. 
Aktivitas motoric
Aktivitas motoric Lesu tegang gelisah agitasi
 | |  | |
TIK grimasen tremor kompulsif
Jelaskan : tidak tremor, kesadara composmetis, tidak kejang dan kekakuan klien tampak lesu, kurang bergairah, lebih sering duduk sendirian tapi mampu memenuhi aktivitas sendiri.
d. 
Alam perasaan
Alam perasaan Sedih ketakutan putus asa
 |  |
Khawatir gembira berlebihan
Jelaskan : klien sedih , karena ingin cepat pulang dan rindu keluarganya.
e. 
Afek
Afek Datar tumpul labil tidak sesuai
Jelaskan : sesuai dengan stimulus dan kondisinya sedih.
f. Interaksi selama wawancara
 |  |  |
Bermusuhan tidak kooperaif mudah tersinggung
| |  |
Defensive curiga kontak mata (-)
Jelaskan : tidak tremor, kesadaran compos mentis, tidak kejang dan kekakuan, klien tampak lesu dan kurang bergairah, lebih sering duduk sendirian, tapi mampu memenuhi aktivitas sendiri.
g. 
Persepsi
Persepsi Pendengaran penglihatan perabaan
 |  |
Pengecapan pembauan
Jelaskan : sebelum masuk RSJ suka melihat dan mendengar suatu banyangan tpi sesudah masuk RSJ hal itu tidak ada lagi.
h. 
Proses berfikir
Proses berfikir Sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
 | |||||
 | | ||||
Flight of idea blocking perseverasi
Jelaskan : klien tidak mengulang-ngulang pembicaraan, tidak ada blocking, pembicaraan koheren.
i. Isi pikir
Isi pikirObsesi fobia hipokondria
| | |
Depersonalisasi ide yg terkait pikiran magis
Waham Agama somatic kebesaran curiga
Nihilistik sisip piker siar piker control piker
Jelaskan : tidak ada waham.
j. 
Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran Bingung sedasi stupor
 | |  |
Waktu tempat orang
Jelaskan : tingkat kesadaran klien kompos mentis, dan klien tidak mengalami disorientasi terbukti dengan klien dapat menyebutkan hari saat klien dikaji, kemudian dapat menyebutkan nama perawat yang ada dihadapannya, serta dapat menyebutkan keberadaan klien saat ini.
k. Memori
|  |
Ggn daya ingat jangka panjang ggn daya ingat jangka pendek
Ggn daya ingat saat ini konfabulsi Jelskan : klien bisa menyebutkan alasan mengapa dia bisa masuk RSJ dan orang-orang yang mengantarnya saat itu, klien dapat menyebutkan kegiatan yang dilakukan di rumah maupun di RSJ.
l. Tinggkat konsentrasi berhitung
Tinggkat konsentrasi berhitungMudah beralih tidak mampu konsenterasi
|
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien mampu menghitung dengan hitungan sederhana yaitu: 10+10=20, 9-6=3, 9x8=72..
m. Kemampuan menilai
Kemampuan menilai Ggn ringan Ggn bermakna
Jelaskan : klien dapat menilai hal-hal yang baik dan buruk.
n. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
|
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
jelaskan : klien menyadari dan mengingat bahwa dirinya mengalami ggn jiwa.
6. kebutuhan persiapan pulang
a. Makan
|  |
bantuan minimal bantuan total
b. BAB / BAK
bantuan minimal bantuan total
c. Mandi
Bantuan minimal bantuan total
d. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal bantuan totalJelaskan: -
e. Istirhat tidur
Istirhat tidur tidur siang lama - : - s/d -
Tidur malam lama - : - s/d - Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Jelaskan : -
f. 
Penggunaan obat
Penggunaan obat Bantuan minimal bantuan total
g. Pemeliharaan kesehatan
| |
Perawatan lanjutan ya tidak
| |
Perawatan pendukung ya tidak
h. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiakan makanan ya tidak | |
Menjaga kerapihan rumah ya tidak
| |
Mencuci pakaian ya tidak
| |
Pengaturan keuangan ya tidak
i. Kegiatan di luar rumah
| |
Belanja ya tidak
| |
Tranportasi ya tidak
| |
Lain-lain ya tidak
Jelaskan : -
7. Mekanisme koping
Adaptif Berbicara dengan orang lain mencederai diri
Mampu menyelesaikan masalah minum alkohol
Teknik relaksaksi reaksi lambat/berlebih
Aktifitas konstruktif bekerja berlebihan
Olahraga menghindar
Lainnya lainnya
Jelaskan : klien berbicara dengan orang lain seperlunya saja, dan jika ada masalah tidak pernah menceritakannya kepada siapapun, hannya memendamnya sendiri, klien seorang pendiam dan tertutup.
8. 
Masalah psikososial dan Lingkungan
Masalah psikososial dan Lingkungan 
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan jarang bergaul dengan temannya dirumah karena klien malu dan belum akrab dengan teman-temannya. Masalah hubungan dengan lingkungan, spesifik : klien mengatakan jarang bergaul dengan temannya di rumah karena klien malu dan belum akrab dengan teman-temannya.
Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien ingin melanjutkan sekolahnya semadrasah aliyah tpi tidak punya biaya dan umurnya sudah dewasa.
|
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien tidak mempunyai pekejaan tetap, klien tidak bisa menjalankan perannya sebagai kepala rumah tangga karena tidak mempunyai pekerjaan yang menetap dan hanya sebagai guru mengaji.
 |
Masalah dengan perumahan : jarang bergaul dgn teman dirumah karena belum akrab dan klien merasa malu akan kekurangannya.
 |
Masalah ekonomi, spesifik : klien merasa malu Karena penghasilan rendah dan tidak punya pekerjaan tetap.
|
Masalah keperawatan, spesifik : -
9. 
Pengetahuan kurang tentang
Pengetahuan kurang tentangPenyakit jiwa system pendukung
| |||
 | |||
Factor presipitasi penyalit fisik
 |  |
Koping obat-obatan
 |
Lainnya :
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan: koping maladaptif dalam pemecahan masalah.
10. Aspek medic
Diagnosis medic : -
Terrapi medic :
· Trihexifinidil 2 mg : 3 x 1 tablet per oral.
· Ladomer 3 mg : 3 x 1 tablet per oral.
· Chlofomazine 100 mg : 001 tablet per oral.
11. Daftar masalah keperawatan
· Harga diri rendah
12. Pohon masalah
Isolasi socialHarga diri rendah
|
Gangguan peran
13. Daftar diagnosis keperawatan
· Ggn konsep diri : harga diri rendah
· Ggn konsep diri : peran
· Isolasi social
14. Analisa data
| DATA | MASALAH |
| Subjektif: • Klien mengatakan merasa malu karena tidak memiliki pekerjaan tetap. | Harga diri rendah |
| Objektif • Klien menundukan kepala ketika berbicara dengan perawat. • Kontak mata klien kurang | |
| Subjektif: • Klien mengatakan tidak bisa menjalankan perannya sebagai kepala keluarga karena tidak memiliki pekerjaan tetap. | Gangguan peran |
| Objektif: • Klien tampak lesu, kurang bergairah. | |
| Subjektif: • Klien mengatakan jarang bergaul dengan temannya di rumah. • Klien mengatakan apabila memiliki masalah, klien tidak menceritakannya kepada siapapun. | Isolasi sosial |
| Objektif: • Klien lebih sering duduk sendirian,. |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar