PERENCANAAN, PELAKSANAAN
| Nama | : | Ny. I | | Diagnosa Medis | : | Post op Salpingo - oophorectomy |
Umur | : | 40 th | | No. Medrec | : | 04050001 |
| No. Tgl | Diagnosa Perawatan | PERENCANAAN | IMPLEMENTASI | ||
| Tujuan | Intervensi | Rasional | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. 2-1-04 | Pola nafas tidak efektif ber -hubungan dengan adanya sekret pada jalan nafas ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan merasa ada lendir pada tenggorokan nya tapi susah untuk dikeluarkan - Post anestesi umum DO : - Terdapat lendir pada lubang hidung - Frekuensi nafas 20 x / menit - Bunyi nafas broncho trakhea terdengar ronchi | Tupan : Pola nafas efektif Tupen : Dalam perawatan 1 hari diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria : - Frekuensi nafas 16 x / menit - Tidak ada lendir pada lubang hidung - Lendir pada tenggorokan dapat keluar - Bunyi nafas broncho / trakhea bersih | 1. Bersihkan lendir pada lubang hidung 2. Beri minum air hangat 3. Bantu klien untuk merubah posisi miring kiri atau kanan jika ada batuk atau mengeluarkan lendir 4. Beri informasi pentingnya mobilisasi untuk membantu menghilangkan lendir pada tenggorokan 5. Lakukan claping ada daerah yang terdapat sekret | 1. Melancarkan udara masuk melalui rongga hidung 2. Dapat melepaskan lendir yang menempel pada tenggorokan 3. Mempermudah jika akan mengeluarkan lendir dan mengurangi penarikan otot perut saat batuk 4. Dengan mobilisasi, peredaran darah menjadi lancar sehingga sisa narkose umum terbuang begitu juga dengan lendir yang menempel pada tenggorokan 5. Untuk merangsang lendir keluar | 1. Jam 08.00 Membersihkan lendir pada rongga hidung dengan menggunakan tissu Reaksi respon : keadaaan rongga hidung bersih dan klien merasa nyaman 2. Jam 08.15 Memberikan minum air hangat satu gelas ( sedikit- sedikit ) Reaksi respon : klien mengatakan lendir berkurang pada tenggorokan 3. Membantu klien merubah posisi miring Reaksi respon : klien merasa nyaman 4. Memberikan penjelasan pada klien tentang pentingnya mobilisasi jalan untuk menghilangkan lendir yang menempel pada tenggorokan Reaksi respon : klien mengerti dan mau mencoba duduk, klien mengatakan mau mencoba jalan besok 5. Jam 08.30 Melakukan claping pada daerah punggung atas Reaksi respon: sekret keluar dan klien mengatakan tenggorokan sudah terasa enak |
| 2. 2-1-04 | Gangguan rasa nyaman nyeri sedang berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan : fase inflamasi ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan nyeri pada luka operasi - Klien mengatakan nyeri bertambah bila bergerak - Klien mengatakan nyeri seperti diiris-iris dan perih DO : - Ekspresi wajah klien meringis bila bergerak - Skala nyeri 3 (0-5) - Terdapat luka insisi salpingo – oophorectomy hari ke-1 - Tanda-tanda vital : s Tekanan darah : 150/90 mmHg s Nadi : 94 x / menit s Respirasi : 20 x / menit s Suhu tubuh : 37o C | Tupan : 5 hari Nyeri hilang Tupen : Kualitas nyeri berkurang dalam waktu 3 hari dengan kriteria : - Klien dapat mentoleransi nyeri - Ekspresi wajah tidak meringis - Skala nyeri 1 - Tanda-tanda vital dalam batas normal : s Tensi : 120/80 mmHg s Nadi : 60 -100 x / menit s Suhu : 36 -37oC s Respirasi : 16 - 20 x / menit | 1. Evaluasi derajat nyeri dan catat tanda-tanda vital dan emosi 2. Bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman dengan posisi klien miring pada bagian perut diganjal bantal 3. Ajarkan teknik penanganan nyeri dengan masase pada daerah luka teknik dan distraksi 4. Kolaborasi untuk pemberian analgetik Dolos 3 x 1 kaplet per oral 1. | 1. Merupakan intervensi monitoring yang efektif, karena tingkat kegelisahan mempengaruhi reaksi nyeri 2. Dapat mengurangi ketegangan otot sehingga diharapkan nyeri berkurang 3. Masase pada daearah luka dan distraksi dapat mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri 4. Dapat menekan pelepasan substansi “P” dan bradikinin sehingga dapat menurunkan ambang nyeri | 1. Jam 07.30 Mengukur tanda-tanda vital, Tensi : 150/ 90 mmHg, N : 80 x / menit, R : 20 x / menit, Suhu : 37,1oC dan mengobservasi derajat nyeri Reaksi respon : tidak ada penaikan suhu, nadi, tensi dan respirasi 2. Jam 08.45 Mengatur posisi klien dengan posisi miring dengan diganjal bantal pada bagian belakang dan depan ( posisi memeluk bantal ) Reaksi respon : klien merasa nyaman 3. Melakukan teknik distraksi dengan mengajak ngobrol klien dan mengajarkan masase pada daerah sekitar luka bila nyeri Reaksi respon : klien terlihat nyaman 4. Jam 09.00 Memberikan therapi analgetik Dolos 1 kaplet per oral. Reaksi respon : tidak tampak reaksi komplikasi |
| 3. 2-1-04 | Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan : fase inflamasi ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri pada luka operasi DO : - Terdapat luka insisi masih tertutup verban - Bentuk insisi vertikal - Panjang luka + 12 cm | Tupan : Kulit kembali normal Tupen : Dalam jangka waktu 4 hari integritas kulit berkurang dengan kriteria : - Keluar cairan pada luka insisi berwarna kuning dan selanjutnya luka tertutup dan kering - Klien tidak mengeluh nyeri | 1. Monitor keadaan luka dan laporkan bila ada tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak, nyeri dan panas. 2. Bersihkan daerah sekitar insisi dan rawat luka dengan cara septik dan antiseptik 3. Lanjutkan pemberian therapi antibiotik Tyasin 1 gr (IV) dan metronidazol 500 ml (IV) sesuai program | 1. Agar segera mengetahui bila luka terjadi sesuatu 2. Menghindari mikro organisme masuk dan dengan teknik septik dan anti septik mengurangi kontaminasi mikro organisme dan membunuh kuman 3. Antibiotik mampu membunuh mikro organisme penyebab infeksi | 1. Jam 07.00 Memonitor keadaan luka Reaksi respon : luka masih tertutup verban, verban bersih dan kering 2. Menjaga dan mempertahankan kebersihan luka dengan menganjurkan mengganti gurita tiap hari, tidak melakukan perawatan luka karena baru hari ke-1 Reaksi respon : klien mau menjaga kebersihan daerah luka 3. Jam 09.00 Memberikan therapi Tyasin 1 gr (IV) dan Metronidazol 500 ml (IV) sesuai program Reaksi respon : tidak tampak reaksi komplikasi |
| 4. 2-1-04 | Defisit perawatan diri : personal hygiene berhubungan dengan keterbatasan gerak akibat nyeri, ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri bila bergerak DO : - Klien tampak terlentang terus ditempat tidur - Aktifitas dibantu keluarga dan perawat - Kulit klien teraba lengket - Gigi kotor dan bau mulut - Kuku kedua tangan dan kedua kaki kotor dan panjang - Klien mandi lap 1 x / hari tanpa meng- gunakan sabun | Tupan : Personal hygiene baik Tupen : Dalam jangka waktu 2 hari pasien mampu merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan orang lain dengan kriteria : - Klien dapat duduk - Aktifitas sehari-hari dilakukan sediri - Gigi bersih - Kuku kedua tangan dan kedua kaki bersih dan pendek - Klien dapat mandi sendiri minimal 1 x / hari menggunakan sabun | 1. Bantu klien dan fasilitasi dalam melakukan personal hygiene : - Mandi - Oral hygiene - Bersihkan dan potong kuku tangan dan kaki 2. Motivasi klien untuk mencoba melakukan personal hygiene sendiri bila nyeri berkurang dan dukung klien bila mampu untuk melakukannya 3. Latih klien untuk mobilisasi bertahap : miring kanan / miring kiri, duduk dan jalan | 1. Memberikan kemudahan klien untuk melakukan personal hygiene : - Dapat melancarkan peredaran darah dan membersihkan kulit - Dapat membersihkan gigi dari sisa-sisa makanan dan mencegah bau mulut - Menghindari mikro organisme menempel pada kuku 2. Latihan kegiatan minimal yang berhasil dapat meningkatkan motivasi untuk sering berlatih 3. Dengan mobilisasi jalan peredaran darah menjadi lancar dan membantu mempercepat proses penyembuhan luka | 1. Jam 08.00 Membantu klien dan memfasilitasi dalam melakukan personal hygiene : - Jam 08.00 memandikan klien dengan cara mandi lap dan menggunakan sabun mandi - Jam 08.10 menggosok gigi dengan menggunakan pasta gigi - Jam 08.15 memotong dan membersihkan kuku pada kedua tangan dan kaki Reaksi respon : klien mengatakan akan melakukan personal hygiene sendiri 2. Melatih klien untuk mencoba aktifitas minimal seperti : -Makan dan minum -Merapihkan rambut -Mengganti baju Reaksi respon : klien mampu melakukan aktifitas minimal 3. Melatih klien untuk mobilisasi duduk Reaksi respon : klien tidak mau melakukan mobilisasi jalan karena masih nyeri, tapi klien mau melakukannya besok |
| 5. 2-1-04 | Resiko konstipasi berhubungan dengan motilitas usus menurun akibat narkose umum ditandai dengan : DS : Klien mengatakan belum BAB 2 hari, biasanya klien BAB setiap hari 1 x DO : - Bising usus 8 x / menit lemah - Klien post op salpingo – oophorectomy dengan narkose umum | Tupan : BAB lancar Tupen : Dalam jangka waktu 2 hari klien dapat BAB dengan kriteria : - Klien mengatakan sudah BAB - Bising usus kuat 5-35 x / menit | 1. Anjurkan banyak minum + 1500-2500 cc 2. Bantu dan anjurkan klien untuk mobilisasi duduk 3. Monitor bising usus tiap 30 menit 4. Anjurkan makan tinggi serat ( sayuran dan buah-buahan ) | 1. Absorpsi air dalam kolon cukup sehingga mencegah faeces menjadi keras 2. Mobilisasi dapat merangsang pergerakan usus 3. Untuk mengetahui keadaan bising usus lemah / kuat 4. Serat dapat membantu menyerap cairan sehingga tidak menjadi padat | 1. Jam 08.15 Memberikan minum ½ gelas ( sedikit-sedikit ) Reaksi respon : air minum habis ½ gelas 2. Membantu klien pada posisi duduk Reaksi respon : klien merasa nyaman dengan posisi duduk 3. Jam 08.30 Mendengarkan bising usus ditiap kuadran Reaksi respon : bising usus kuat, 10 x / menit 4. Menganjurkan untuk makan sayur-sayuran dan buah-buahan Reaksi respon : klien mau melakukannya karena klien menyukai sayur-sayuran dan buah-buahan |
| 6. 2-1-04 | Resiko gangguan aktualisasi : menopause dini berhubungan dengan ketidaktahuan tentang perubahan fisik : Sistem Reproduksi ditandai dengan : DS : - Klien menanyakan keadaan penyakitnya dan bagaimana keadaannya nanti setelah operasi - Klien mengatakan tidak ingin punya anak lagi DO : - Klien pasca salpingo – oophorectomy - Umur klien 40 tahun - Klien sudah mempunyai anak 4 orang | Tupan : Dalam waktu 5 hari aktualisasi tidak terganggu Tupen : Setelah diberikan penkes pada hari ke-3 diharapkan klien : - Tidak terlihat cemas karena aktualisasinya - Klien mengerti tentang apa yang disampaikan - Klien tidak bertanya-tanya lagi / mengeluh tentang keadaannya nanti - Klien tidak tampak murung selama perawatan di Rumah sakit | 1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan hormon estrogen dan memberikan penjelasan tentang kerja obat dalam Sistem Reproduksi : proses menstruasi 2. Beri penjelasan tentang perubahan fisik : Sistem Reproduksi sebagai dampak tindakan Salpingo - oophorectomy | 1. Menambah pengetahuan klien tentang pentingnya obat hormon estrogen dan tentang kerja obat 2. Menambah pengetahuan klien tentang perubahan fisik dan dapat mencegah gangguan aktualisasinya : Sistem Reproduksi | 1. Jam 10.00 Mendampingi klien ketika dokter memberikan penjelasan kepada klien Reaksi respon : klien mengatakan sudah mengerti dan ingin mendapatkan pengobatan hormon 2. Menjelaskan tentang perubahan fisik Sistem Reproduksi Reaksi respon : klien mengerti |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar